卷四（11/15）
阳明病脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。（而字。玉函。千金翼。作其人必三字。无者字。）
〔鉴〕是太阳之邪。未悉入阳明。犹在表也。当仍从太阳伤寒治之。发汗则愈。〔钱〕此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳篇中。而仲景何故以阳明病冠之邪。盖以太阳篇曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。
名曰伤寒。其次条又曰。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒。反恶热之意。是以谓之阳明病也。
阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。
此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。（汗出上。玉函。有而字。无汗出者之者字。成本同。身无汗之汗。
千金翼。外台。作有。剂。玉函。千金翼。作齐。玉函。成本。千金翼。无蒿字。程本。剂。作跻。金鉴同。
方本。引。作饮。喻程诸本。并同。）
〔成〕但头汗出。身无汗。剂颈而还者。热不得越也。小便不利。渴饮水浆者。热甚于胃。津液内竭也。
胃为土而色黄。胃为热蒸。则色夺于外。必发黄也。与茵陈汤。逐热退黄。〔程〕无汗而小便利者属寒。无汗而小便不利者。属湿热。两邪交郁。不能宣泄。故 而发黄。解热除郁。何黄之不散也。〔柯〕身无汗。小便不利。不得用白虎。瘀热发黄。内无津液。不得用五苓。故制茵陈汤。以佐栀子承气之所不及也。
汪昂云。热外越而表不郁。湿下渗而里不停。今小便既不利。身又无汗。故郁而为黄。
茵陈蒿汤方茵陈蒿（六两） 大黄（二两去皮） 栀子（十四枚擘○千金。作四十枚。）
上三味。以水一斗二升。先煮茵陈。减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分三服。小便当利。尿如皂荚汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。（一斗二升。金匮。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘后。千金。
外台。有去滓二字。分下。金匮。及玉函。成本。有温字。汁。千金。并翼。作沫。一宿二字。千金作当一字。
千金翼。无腹减二字。）
〔钱〕茵陈。性虽微寒。而能治湿热黄胆。及伤寒滞热。
通身发黄。小便不利。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。解消渴心烦懊 。郁热结气。更入血分。大黄苦寒下泄。逐邪热通肠胃。三者皆能蠲湿热。去郁滞。故为阳明发黄之首剂云。
金匮要略。谷疸之为病。寒热不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄为谷疸。茵陈蒿汤主之。
千金方注。范汪疗谷疸。短剧方。用石膏一斤。
阳明证。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬。大便反易。其色必黑者。
宜抵当汤下之。（喜忘。外台。作善忘。成本。黑下。无者字。玉函。下。作主。）
〔钱〕喜忘者。语言动静。随过随忘也。言所以喜忘者。以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中。因郁热之表邪不解。故随经之瘀热。内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问调经论云。
血气未并。五脏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者。是也。〔锡〕喜忘。犹善忘也。〔程〕血蓄于下。则心窍易塞。而识智昏。故应酬问答。必失常也。病属阳明。故屎硬。血与粪并。故易而黑。
伤寒准绳曰。案邪热燥结。色未尝不黑。但瘀血则溏。而黑黏如漆。燥结则硬。而黑晦如煤。此为明辨也。
又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者为尤重。色变者。以其火燥也。如羊血在日色中。
须臾变褐色。久则渐变而为黑色。即此意也。
阳明病下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。
宜大承气汤。（玉函。脉经。千金翼。腹上。有其人二字。初头硬后必溏。作头坚后溏。）
〔成〕下后心中懊 。而烦者。虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者。非虚烦也。可与大承气汤下之。
其腹微满。
初硬后溏。是无燥屎。此热不在胃。而在上也。故不可攻。〔鉴〕阳明病。下之后。心中懊 而烦者。若腹大满。不大便。小便数。知胃中未尽之燥屎复硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以决治法。〔柯〕腹微满。犹是栀子厚朴汤证。
病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
〔钱〕不大便五六日。而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕绕脐痛。则知肠胃干屎无去路。故滞涩在一处而作痛。〔志〕不言大承气汤者。省文也。上文云。若有燥屎者。宜大承气汤。此接上文而言。此有燥屎。
则亦宜大承气汤明矣。〔汪〕仲景用大承气汤。证必辨其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出。转失气。其法可谓备矣。此条复云绕脐痛。可见证候多端。医者所当通变而延医之也。
病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。（玉函。又。作复。上二宜字。并作当字。与。作宜。）
〔鉴〕病患。谓病太阳经中风伤寒之人也。〔钱〕言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉。而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。
言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。故宜与桂枝汤。〔印〕此章。与太阳并病章。伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。（太阳中篇五十六条）大意相同。
大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
〔程〕烦不解。指大下后之证。腹满痛。指六七日不大便后之证。从前宿食。经大下而栖泊于回肠曲折之处。
胃中尚有此。故烦不解。久则宿食结成燥屎。挡住去路。新食之浊秽。总蓄于腹。故满痛。下后亡津液。亦能令不大便。然烦有解时。腹满不痛可验。〔锡〕此证着眼。全在六七日上。以六七日不大便。则六七日内所食之物。又为宿食。所以用得大承气。然今人本虚质弱。大下后得此者。亦什不得一耳。
舒氏云。此证虽经大下。而宿燥隐匿未去。是以大便复闭。热邪复集。则烦不解。而腹为满为痛也。所言有宿食者。即胃家实之互辞。乃正阳阳明之根因也。若其人本有宿食。下后隐匿不去者。固有此证。且三阴寒证。胃中隐匿宿燥。温散之后。而传实者。乃为转属阳明也。予内弟以采者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附药。
服过无数。其人禀素盛善啖肉。因自恃强壮。病中不节饮食。而酿胃实之变。则大便转闭。自汗出。昏愦不省人事。谵语狂乱。心腹胀满。舌苔焦黄。干燥开裂。反通身冰冷。脉微如丝。寸脉更微。殊为可疑。予细察之。
见其声音烈烈。扬手掷足。渴欲饮冷。而且夜不寐。参诸腹满舌苔等证。则胃实确无疑矣。于是更察其通身冰冷者。厥热亢极。隔阴于外也。脉微者。结热阻截中焦。营气不达于四末也。正所谓阳极似阴之候。宜急下之。
作大承气汤一剂投之。无效。再投一剂。又无效。服至四剂。竟无效矣。予因忖道。此证原从三阴而来。想有阴邪未尽。观其寸脉。其事著矣。竟于大承气汤中。加附子三钱。以破其阴。使各行其用。而共成其功。服一剂。得大下。寸脉即出。狂反大发。予知其阴已去矣。附子可以不用。乃单投承气一剂。病势略杀。复连进四剂。其前计十剂矣。
硝黄各服过半斤。诸证以渐而愈。可见三阴寒证。因有宿食。转属阳明。而反结燥者。有如是之可畏也。
