卷六（4/6）
一时将致亡阳。或身寒而栗。或气脱昏沉。惟煎独参汤饮之。甚者或以四味回阳汤。庶可保全。又有邪本不盛。或挟虚年衰感邪等症。医不能察。但知表症宜解。而发散太过。或误散无效。或屡散不已。遂被其害者有之。或邪气虽去。竟至胃气大伤。不能饮食。渐至羸惫不振者有之。皆过汗之戒也。
柯琴曰。脉微而无和缓之意。此太阴虚矣。但恶寒而不恶热。是二阳虚矣。阴阳俱虚。当调其阴阳。
【纲】仲景曰。发汗后。不可更行桂枝汤。无汗而喘。大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。下后。不可更行桂枝汤。若无汗而喘。大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【目】李时珍曰。仲景每于汗下后表不解者。用桂枝更汗。而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒。必其用麻黄汤后。寒解而热反甚。与发汗解半日许复烦。下后而微喘者。不同。发而不得汗。
或下之而仍不汗。喘不止。其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤。下咽即毙。此汤使温解之方。转为凉散之剂也。
【纲】仲景曰。酒客病。不可与桂枝汤。得汤则呕。以酒客不喜甘故也。
【目】危亦林曰。酒客不喜甘。平日蓄有湿热也。病虽中风。应与桂枝。以不喜甘而不与。正以善桂枝汤之用也。言外当知有葛根芩连之法。
鳌按。危氏补出葛根芩连之法。若魏伯乡柯韵伯辈俱宗之。凡遇酒客病。使人知所以用药。
【纲】仲景曰。太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。顺也。负者失也。
互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。
【目】成无己曰。三者皆为合病下利。一者发表。一者攻里。一者和解。所以不同者。盖以六经言。太阳阳明为表。少阳太阴为半表里。少阴厥阴为里。今太阳阳明合病。为在表者也。虽曰下利。
必发散经中邪气而后已。故以葛根汤汗之。太阳少阳合病。为半表里。虽曰下利。必和解表里之邪而后已。故以黄芩汤散之。阳明与少阳合病。为少阳邪气入腑者也。虽曰下利。必逐去胃中之实而后已。故以承气汤下之。是三者所以有异也。杂病自利。多责为虚。伤寒下利。有由协热者。表邪传里。里虚协热。则不应下。而便攻之。内虚协热遂利。皆是协热而利之故也。
下利家。何以明其寒热耶。自利不渴。属太阴。以其脏寒故也。下利欲饮水者。以有热也。故大便溏。小便自可者。此为有热。自利。小便色白者。少阴病形症悉具。此为有寒。恶寒脉微。自利清谷。此为有寒。热后重泄。色黄赤。此为有热。皆可理其寒热也。凡腹中痛转气。下趋少腹者。
此欲自利也。自利家。身凉脉小为顺。身热脉大为逆。少阴病。脉紧下利。脉暴微。手足反温。
脉紧反去者。此为欲解。下利脉大者为未止。脉微弱数者为欲自止。虽发热不死。是知下利脉大为逆。
脉小为顺也。自利宜若可温。理中白通诸四逆辈。皆温脏止利之剂。其肠胃有积结。与下焦客邪。
皆温剂不能止之。必攻泄之。或分利之。而后已。经曰。理中者。理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹余粮汤。复不止。
当利小便。是利在下焦而聚利者也。少阴病自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥。与下利三部皆平。按之心下硬或脉沉而滑。或不欲食而谵语。或瘥后至年月日复发。此数者。皆肠有积结而须攻泄者也。内经注曰。大热内结。注泄不止。热宜寒疗。伏结须除。以寒下之。结散利止。大热凝内。
久利泄溏。愈而复发。绵历岁年。以热下之。寒去利止。谓之通因通用。
喻昌曰。下利不下利。可以辨主风主寒之不同。他条。太阳阳明合病不下利但呕者。葛根加半夏汤主之。盖主风者。风为阳。风性上行。故合阳明胃中之水饮而上逆。此条主寒。寒为阴。阴性下行。故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤。涤饮止呕。若下利。则但用葛根以解两经之邪。不治而利自止。太阳阳明合病下利。表症为多。阳明少阳合病下利。里症为多。太阳少阳合病下利。半表半里之症为多。故用黄芩甘草芍药大枣为和法。
按太阳阳明合病。阳明少阳合病。俱半兼阳明。所以胃中之水谷不安而必自下利。其不下利者。亦必水饮上越而呕。与少阳一经之症干呕者大不同。然或利或呕。胃中之真气与津液俱伤。急须散邪。所以安其胃。更虑少阳胜而阳明负。即当急下救阳明。
其取用大承气汤正迅扫外邪。而承领元气之义也。设稍牵泥。则脉之滑数。必变为迟软。下之无及矣。
魏荔彤曰。太阳阳明有合病。俱属二经之表。同感外邪。然又有太阳少阳二经合病。则三阳首尾。同感阳明。岂能绝类离群。独不病乎。是太少二阳之合病。即三阳俱感之合病矣。或问三阳同病为温症。子何混入伤寒合病内。不知温症之三阳俱病。乃冬伤于寒。春必病温。蕴蓄已久之邪也。
伤寒之合病。三阳同感。即时俱病。倏忽不时之邪也。其受病之源有不同者如此。既为三阳同感。
虽名为太少合病。其实阳明独受其邪。其少阳邪多者。则下利。风木克胃土也。其太阳邪多者。
则呕。表阳郁热而阳明气逆也。下利者。与以黄芩汤。以苦泄少阳之邪。而阳明之邪得下行。呕者。加半夏生姜。以辛散太阳之邪。而阳明之邪不上逆。此黄芩即治挟热利之余法。此半夏生姜。
即治结胸之余法。变而用之。不过使邪或自上越。或自下泄之意耳。此又见病专受于阳明。而治之仍从太少。盖阳明无所复传之邪。仍自太少宣泄。别无出路。与少阳阳明篇。及少阳篇所言无二也。
太少二阳合病。病必连及阳明。固已。如其人太阳病全罢。独阳明少阳合病。则又当另为审辨。
而后可出治无误。或问。太阳罢而阳明少阳病。非所谓少阳阳明乎。何为另名为合病。曰。少阳阳明。
乃自太阳已传阳明。自阳明又欲传少阳。故名曰少阳阳明。今本三阳同时俱感。而太阳表邪已罢。
阳明少阳专受其患。所以另名曰阳明少阳合病。未可即谓少阳阳明也。或又问。太阳表邪已罢。
非传经乎。曰。太阳表邪已罢。自是传经。而此合病。原系三阳同时受邪。即太阳已罢。为传经入里。与太阳递传者。理同而名异。况阳明少阳二经。亦尚各有表邪未解。非同于太阳独受邪者。表邪已罢。传入阳明少阳皆属里症也。表里之间。迥乎不同者如此。知之则阳阴少阳合病之下利。为阳明合少阳在经。表邪作祟。二经同受邪。已见木动克土。肠胃虚风鼓煽作利之义。非同阳明传经。
腑里藏邪。作利明矣。是当诊以谛之。
按乾刚至健之气。运于地外。而贯于地中。所以统天地而资始生者。故胃中之燥金。即干金之贯于坤土中者也。所以生化乎万物者也。阳明燥金司秋令。万物悦于兑。战于干。二金之气。渐次生水。为贞下起元。可以知人胃中之金气矣。
【纲】仲景曰。下利。不可攻其表。汗出必胀满。
【目】苏颂曰。下利虽有表症。又不可发汗。以下利为邪气内攻。走津液而胃虚也。
张介宾曰。凡杂症下利。多积于寒。伤寒下利。有寒有热。盖热邪传里。则亦有下利之症。但寒利最多。热利则仅见耳。治者当辨寒热。若误用之。则为害最大。凡伤寒下利。由热邪者。必有烦躁大热。酷欲冷水等症。亦必有洪滑强盛数实等脉。如果表里俱热。方可作火症论。若脉虽数而无力。虽外热而不恶热。内虽渴而不喜冷。此其内本不热。而病为下利者。悉属虚寒。宜四逆汤、理中汤、温胃饮、胃关煎、五苓散之类。或表里寒邪俱盛。则当以麻桂饮相兼用之为最要。若以寒利作热利。妄用寒凉。再损胃气。必死。表里俱病而下利者。虽有表症。所急在里。
盖里有不实。则表邪愈陷。即欲表之。而中气无力。
亦不能散。故凡见下利中虚者。速温其里。里实气强。则表自解。温中可以散寒也。脉数。又欲饮水。是诚热矣。然寒邪在表。脉无不数。数而有力者为阳症。数而无力者为阴症矣。泻利亡津液。
