呕吐哕下利，病脉证治第十七（4/4）
今之论治者，遇脉证不符之证，或从证不从脉，或从脉不从证，此意实本仲师即如本节下利三部，脉皆平，而无滑大坚实之象，但不在急下之例，然按之而心下坚，心下当胃之上口，今按之而坚，胃中必有宿食梗塞，致上下之气不通，设在上之梗塞一日不去，则下利一日不止，此其所以法在急下，而不当从脉者也
下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤
下利，脉迟为寒湿在里，血分不敌水分之证，尽胃为生血之原，胃所以能生血者。实关于胃底消食之胆汁，胆火盛而纳谷多，则富其生血之原而脉数，胆火虚而纳谷少，生血之原不足，故脉迟，按伤寒阳明篇云，脉迟食难用饱，饱则微烦，头眩必小便难，汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外已解，可攻里也，若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，此太阴阳明同病，湿留肌腠表气不达，不当攻下之明证也。若脉迟而兼滑，则为内实，阳明篇又云，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，此即脉滑当下之例，尽病者内藏有所停蓄，则其脉滑是故上膈有湿痰者滑，妇人任娠者滑，肠胃宿食不去则亦滑，按此证必兼腹痛，故必通肠胃窒塞，然后痛定利止，此所以当急下也。
下利脉反滑者，当有所去，下乃愈宜大承气汤
下利之脉多沉迟，为其寒湿下陷也，若沉迟之脉转为滑疾，则阴脉转阳，其病必腹痛拒按，反之言转也，谓脉之本不如是也，病固有前一日甫用附子理中汤，后一日即当用大承气汤者，予昔年治江阴街肉店范姓男子亲见之，尽湿以下利而日消，寒以湿药而顿，尽胃中宿食不能与之俱去，故前此之缓痛喜按者，一变而为急痛拒按，则舍大承气汤外，岂复有愈疾之方治乎。
下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤（见伤寒论阳明篇，又见痉病）
血热盛壮之人，遇天气酷蒸，往往以多汗而胃中化燥，始则大便不行，继则口燥饮冷，夏令伏阴之体饮冷太暴，或且转为下利，究之利者自利，胃中燥实，依然不去，故仍宜用大承气汤以下之。予湘人辛未六月在红万字会治一山东人亲见之，一剂后不再来诊，尽已瘥矣。壬申六月，复见此人来诊，诊其脉，洪大而滑疾已，疏大承气汤方治矣，其人曰，去岁之病，承先生用大黄而愈，湘人告以亦用大黄，其人欣然持方去不复来，尽又瘥矣，又江阴街烟纸店主严姓男子，每年七月上旬，大便闭而腹痛，予每用调胃承气汤，无不应手奏效，殆亦血热太高，暑汗经其排泄胃中易于化燥，可见此证不忌冷饮，则湿流太阴部分而兼下利，不敢饮冷，则但病大实满痛，要之为承气汤证，若仲师所云下利已瘥，至其年月日复发为病不尽，世岂有病根不拔能安然眠食，待来岁，今日而复发者乎，故知病不尽为仲师失辞不可为训。
下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之（小承气汤方，大黄四两，枳实三枚，厚朴三两炙，上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣分温二服，得利则止）
大便燥结之证，当有谵语为肠胃浊热上蒙脑气，心神为之恍惚也，若夫下利一证，正复不当谵语，仲师主以小承气汤，而决其有燥屎，按此即世俗所谓热结旁流，张隐庵注伤寒论以此证为必无特未观其通耳，说解说伤寒论厥阴篇，不赘。
下利便脓血者，桃花汤主之（桃花汤方，赤石脂一斤，一半全用，一半研末，干姜二两，粳米一升，上三味，以水七升，煮米熟，去滓，温服七合纳赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈余勿服）
下利便脓血，为少阴寒湿沉浸血络腐败之证，陈修园以为由寒变转为湿热，因而动血，此真大误，水分多于血分，不及注肾膀为溺乃溢入回肠而下利，水寒血凝，若冻家然，冻家既溃，即有脓血，下利便脓血者，正复如是非温化其寒而填止其湿，不惟下利不止，脓血又将加剧，此固寒水凝瘀血络，积久溃败之证，非寒变转为湿热，然后动血也，尽寒湿下注为第一病因，故桃花汤方治，以止涩之赤石脂为君，由寒湿浸灌，致内藏血络腐败为第二病因，故干姜次之，由下利而脾精耗损，为第三病因，故粳米又次之，假令当小便不利腹痛之时，早用四逆理中，或不至下利而便脓血也，余详伤寒论少阴篇，不赘。
热利下重者，白头翁汤主之，（白头翁汤方，白头翁二两，黄连、黄柏、秦皮各三两，上四味，以水七升，煮取三升，滓去温服一升，不愈更服）
热利之别于寒利者，热利之证，臭秽逼人，往往不可乡迩，而寒证无之，热利之证身热而气粗，面垢而色浮，而寒证无之。热利有滑大动数之脉，而寒证无之，兼此数者，乃能如航海南针，不迷所向，究其所以下重者，则以湿热并居，阻塞气分，秽物不得宣泄也，白头翁汤方治，用白头翁秦皮，以清凉破血分之热，黄连黄柏以苦燥而兼凉性者，除下焦之湿，于是湿热立去，气无所阻而利自止矣。所以不用气分药者，湿热去而气自通也。若后人所用香连丸即治此证，而识解已落后一层矣（按此与前一条对文，使人知寒热之辨）
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之
（栀子豉汤方，栀子十四枚擘，香豉四合绵轰，上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，纳豉煮取一升，去滓分二服，温进一服，得吐则愈，按方后末八字，宜从张氏删之）
心下当胃之上口，胃中燥热，则薰灼心下而烦，固自有阳明燥证，虽经下后，心中懊𢙐而烦者，则下利后之更烦，安知非胃中有燥屎宜大承气汤之证，但有燥屎者，心下必硬，今按之而濡可见烦为虚烦，尽下利后津液消耗，阴不抱阳，由是在表则浮阳不收，在里则余热不去，变结而生虚烦，甚有反复颠倒用中窒塞及心中热痛者，然究为病后余邪，故但用豆豉以发表汗，生山栀以降里热，而虚烦可解，所谓在表者散而去之，在高者引而下之也（栀子生用，下走大肠，伤寒太阳篇，病人旧微溏者不可与之，其明证也）
下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥，通脉四逆汤主之（通脉四逆汤方，附子一枚生用，干姜三两，强人可四两，甘草二两炙，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服）
下利清谷，为完谷不化，胃中阳气消亡之证也，胃底消食之胆汁日见薄弱，不能消入胃之水饮，乃挟未化之杀食直下小肠，大肠是为里寒，寒据中宫，逼真阳外浮，是病外热，外热则汗出，里寒则手足厥逆，以病情论，里寒为真外热为假，里寒外热下原胶脉微欲绝四字，说详伤寒发微中，尽阳亡于外而脉微欲绝，故方治为通脉四逆汤，用生附子一枚以强心房，而脉之伏者，起以心主脉故也，干姜四两炙甘草三两以助脾阳，而手足之厥逆者，温以脾主四肢故也，里寒外热，真阳外浮，外内不通，故加葱九茎以通之，寒凝血瘀，腹中必痛，故加芍药以疏之，此仲师用通脉四逆之旨也。
下利肺痛，紫参汤主之
紫参汤方
紫参半斤，甘草三两
上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草煮取一升半，分温三服
下利一证，未闻有肺痛者，且肺痛当是何病，所痛之处究系何部分，究竟是寒是热，历来注家绝无分晓，此所当研核者也，按内经云，一阳为病，善咳善泄，尽少阳之火，下注则为泄利，上注于肺则为咳，燥火上迫肺有所壅，乃至咳而肺痛，则此证为热而非寒也，然则痛在何部分，曰其痛当在胸中，予当见病肺痈之人，肠中当隐隐作痛，此即痛在胸中之明证，致本书肺痈方治为桔梗甘草汤，尽桔梗以泄壅，甘草以除毒，而肺痈可止，陈修园疑紫参为桔梗之误，理或然也
气利，诃黎勒散主之
诃黎勒散方
诃黎勒十枚煨
上一味为散，粥饮和顿服
说解详上下利气者，节兹不赘，诃黎勒今名诃子，味涩而苦，煨不透则研不细，入咽梗塞，前于同乡陶姓亲验之
