肺痿肺瘫咳嗽上气病脉证治第七（1/2）
问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之，师曰，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液故得之。
热在上焦二语，为仲师所常言（见下五藏风寒积聚篇）兹特借此发问，以研求肺痿所从来，夫既称热在上焦，便当知上焦在人体中居何部位，焦字究属何义，固不当如庸工所言三焦有名而无形也，尽上焦在胸中，即西医所谓淋巴斡，为发水成汗输出毛也作用，中焦在胃底即西医所指谇肉，中医即谓之脾阳，为吸收小肠水液，由上焦输入肺藏作用，散布未尽之水液，乃由肺下降，由肾藏注膀胱，是为下焦，合上中下三部观之，方显出焦字之义。譬之釜中煮饭蒸气上浮，其饭始干，蒸气化水，仍回于下，釜底之饭，久久而焦可见焦之为义，为排泄水液之统名，而排泄作用，实由于少阳胆火，师言热在上焦，因咳为肺痿，便可知病由燥热矣。故仲师历举燥热之病由经答之。曰或从汗出者，肺主皮毛，呼吸与之相应，太阳表汗，由肺外出皮毛，汗出太多，则肺藏燥，曰或从呕吐者，呕吐为胆胃上逆，胆胃气燥，则上灼肺藏，肺藏之液与之俱涸，曰或从消渴者，消则胆火逼水液而泄出肾膀，渴则胃中热而引水自救，随消随渴，则肺藏之液以涸，曰小便利数者，肺为水之上源，水从下焦一泄无余，则上源告竭，曰或从便难又被快药下利重亡津液者，大肠与肺为表里，大肠燥则肺藏与之俱燥，以视肺痈，但有虚实之别耳，故治此证者，火逆之麦门冬汤，肺痈之千金苇茎汤，并可借用。仲师固未出方治也。按内经云，肺热叶焦，则生痿壁，尽上源绝则下流涸，津液枯燥，不濡筋脉，而两足挛急，此因痿成擘之证，予于沉松寿亲见之，尽始则病后能食，继则便难，终则脚挛急，故治痿属取阳明也（章次公在红万字会治痿证，用大承气及鲜生地、玉竹、知母等味重剂，五剂而瘥，是时重证者为虚扶摇，痞者始则两足不能移动，继则自行走去，尽步膻如常矣）曰寸脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，何师曰，肺痿之病，若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺壅，咳吐脓血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺壅。
上文但举肺痿病，由然犹未详，肺藏燥热之脉何如也，曰：寸口脉数，热在肺也，曰其人咳，气上逆也，脉数而气逆，病当口燥乃口中反有黏腻之司唾涎沫，可见肺藏之津液被燥气蒸逼，患化痰涎，故可决为肺痿，所以别于肺壅者，以其津液随热外泄而不内闭也，至于口中辟辟作声，燥咳无津，每咳则胸中隐隐作痛，便可决为肺痈者，壅也，尽此证肺络为外邪壅塞，变而生热，热伤血滞，因而成痈，风袭于肺故咳，血变成胀，故胸中隐隐作痛，血络壅则营分热度增高，故脉数，肺中热变血腐，故咳吐脓血，要之肺痿之与肺壅，皆出于热，不过为虚实之辨，故脉数相似，浮而虚者为痿，滑而实者为壅也。
问曰，病咳逆，脉之何以知其为肺壅，当有脓血，吐之则死，其脉何类，师曰寸口脉浮而数，浮则为风，数则为热，浮则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多吐浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，畜结壅脓，吐如米粥，始荫可救，脓成则死。
咳逆之证有痰饮，有风邪，有水汽，所以决定为肺壅者，要有特异之脉证，肺壅之死证，固以吐脓血为最后一步，要其最初病因则甚轻，揆仲师所举脉证，特为中风之证。其脉浮，发热自汗恶寒，此宜桂枝汤以发之者也，今曰寸口脉浮而数，泛则为风，数则为热，则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出其与太阳中风发热汗出鼻鸣干呕者何异。或早用桂枝汤以发其汗，宜必无肺壅之病，惟其失时不治，改风热内陷肺藏，久久寝成肺壅，究其所以然，风伤皮毛，则内含于肺，热伤肺络，则变为咳嗽，但初见口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫时时振寒，虽非若前此之桂枝汤证，苟能清燥极肺，其病犹易愈也，惟其热变肺藏，肺中血络凝阻，若疮疡然，其始以血络不通而痛，痛之不已，遂至蒸化成脓，吐如米粥，则内壅已成，始崩尚有方治，脓溃则万无一生，此肺壅之大略也。
上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。
上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。
肾不纳气，则气上冲，肺气壅塞，则气亦上冲，但面浮肿，则痿黄而不泽，肩息则气短而不伸，加以浮大之脉，则阳气将从上脱，故曰不治，又加下利，则阳脱于下也，此上气以肺肾两虚而不治者也，若夫喘逆而躁疾，则为肺实，而胀为风遏太阳寒水不能外达皮毛之证，欲作风水则为风水未成，尽风水既成必至一身尽肿，此证独无，故曰发其汗，即愈，麻黄加术汤、越婢汤、小青龙汤，俱可随证酌用此上气以肺实而易愈者也。
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必弦多涎唾，甘草干姜汤以温之，若服汤已渴者，属消渴（甘草干姜汤方，甘草四两炙，干姜二两炮，上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服）痰之言萎，若草木然，烈日暴之，则燥而萎，水泽渍之，则腐而萎，本条吐涎沫而不渴之肺痿，与上燥热之肺痿要自不同，所谓不渴必遗尿，小便数者，上无气而不能摄水也，气有余即是火气不摄水，则肺中无热，可知然，则仲师所谓肺中冷实为肺寒，眩为水汽上冒，多涎唾，则寒湿在上也，故宜甘草干盖子汤以温之，陈修园以为冷淡之，冷不可以不然，服汤已而渴者，何以属燥热之消渴也，便可知甘草干姜方治专为寒，肺痿设矣。又按伤寒太阳篇，干姜甘草汤治，误用桂枝汤发汗、伤其脾阳，而手足见厥冷而设，故作干姜甘草汤以复其阳，便当厥愈足温，但治厥倍干姜，治痿倍甘草耳，此亦虚寒用温药之明证也。（此方治寒肺痿，要为升发脾精上滋肺藏而设，章次公云）
咳而上气，喉中水难声，射干麻黄汤主之
射干麻黄汤方
射干三两 麻黄、生姜各四两 细辛、紫菀、款冬花各三两 大枣七枚 半夏半升 五味子半升 右九味以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药煮取三升，分温三服。
太阳水汽，不能作汗外泄，则留着胸膈而成寒饮，饮邪上冒则为咳，胸有留饮吸入之气不顺，则为上气，呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间，故喉中如水难声，格格而不能止，此固当以温药和之者也，故射干麻黄汤方治，麻黄、细辛、半夏、五味子并同小青龙汤，惟降逆之射干，利水之紫菀（本草有云，能通小便）散寒之生姜，止咳之款冬，和中之大枣，则与小青龙汤异，究其所以然，咳而上气之证，究为新病，不似痰饮之为痼疾，及时降气曳水开肺散寒，尚不至寝成痰饮，外此若细辛之治咳，五味之治气卫，生麻黄之散寒，生半夏之去水，不惟与小青龙汤同，并与苓甘五味姜辛半夏汤同，可以设立方之旨矣。
咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之
皂荚丸方
皂荚八两刮去皮蹶炙
蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。
上节云，咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也，若夫咳逆上气，则喘息而不可止矣，此证惟背雍叠被六七层，尚能垂头而睡，倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶黏，此证予于宜统二年侍，先妣邢太安人病亲见之。先妣平时喜食厚味，又有烟癖，厚味被火气蒸灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通，予不得已，自掣皂荚丸进之，长女昭华煎枣膏汤如法尽夜四服，以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服九丸，凡四服，浃晨而大小便通，可以去被安睡矣（后一年，闻晋乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜也）
咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，咳而脉沉者，泽漆汤主之
厚朴麻黄汤方
厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜、细辛各二两 小麦一升 五味子半升
