章次公医案（二）（3/19）
【按】腹痛里急后重，乃湿热蕴结于肠，气血被阻，传导失职。初诊用大黄、槟榔、枳实等攻下以祛邪，白芍和血止痛，薤白辛通滑利，对泄痢下重者著效；并用楂、曲、麦芽、莱菔子以消导积滞。桔梗为祛痰排脓之药，金元时医家称其为诸药舟楫，医界迄今用之。然先生之用，殆为排脓。山楂为炭研吞有吸著作用，意同现代医学使用药炭之意。二诊痢减，病势已大挫，先生告诫“不可再攻”，故用药侧重清利湿热、解毒、治痢。．
7．王女。治痢大法，赤者属热当清，白者属寒当温，清者消其炎症，温者增加肠蠕动。赤白并有者，清温兼施。纯清者白头翁汤，纯温者附子理中汤。洁古之芍药汤，从二者脱胎而出。今予洁古芍药汤。杭白芍15克，海南片9克，神曲12克，熟锦纹9克，山楂肉12克，粉草4．5克，香连丸4．5克(分3次吞)，肉桂末1．5克(分3次吞)。
【按】此谓治痢大法，指一般常规而言。先生曾说：“赤痢未必属热，白痢未必属寒”，则指特殊情况而言。属热或属寒，不专在痢之赤白，须凭临床证候而定。
8．瞿男。临圊努责，在仲景称为后重，用苦寒以坚之。苦寒以坚之者，消炎之意也。参以金元用归芍和之之法，其力更宏。黄柏炭6克，北秦皮12克，全当归9克，苦桔梗6克，香连丸3克，白槿花15克，山楂炭12克，杭白芍12克，焦六曲12克。
二诊：后重十去八九，痢至尾声时，其便色青，消化功能尚未恢复。当以古人所称之和脾善后。焦六曲6克，白术9克，太子参9克，炒麦芽6克，橘皮6克，清炙草2．4克，炒米仁15克，玄参9克，炒扁豆衣9克，煨益智6克，木香2．4克。
【按】先生所谓“仲景称为后重，用苦寒以坚之”者，系指“热利下重者，白头翁汤主之”，所谓“金元用归芍和之”者，殆指张洁古治滞下赤白的芍药汤。此病为湿热痢，取上述二方化裁为治。药后病去十之八九，二诊改为健脾和中，以善后调理。
9．李女。下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。此数者皆为痢症所忌，高年有此，虚脱之变，指顾问事耳。炮附块、潞党参、全当归9克，杭白芍12克，杏仁18克，延胡索90克，马齿苋9克，败酱草9克，苦参片4．5克，旋覆花9克(包)，伏龙肝9克(煎汤代水)。
【按】汗多肤冷，呕恶，是阳气大伤之证；舌红，脉沉细，阴亦受劫；而痢下未止，下腹痛剧，为湿热之邪阻滞肠中。此为高龄体虚病实，故攻补两难。方用参、附振阳，补气固脱；归、芍调营，缓痛敛阴；延胡索行滞止痛；旋覆花降逆止呕；马齿苋、败酱草、苦参清肠止痢；杏仁苦降通利；灶心黄土温脾、止呕、缓泻。综观全方，有扶正救逆之力，无兜涩留邪之弊。若见病不见人，徒以苦寒清肠止痢，则病未却而正愈伤。
10．吴女。排便努责不爽，次数频，圊与否皆腹痛，重身不可猛攻。郁李仁9克(打)，熟锦纹9克，生枳实9克，花槟榔9克，白槿花12克，薤白头12克，杭白芍9克，桑寄生12克，粉甘草4．5克，炒枯赤砂糖12克。二诊：少腹剧痛，排便纯是白黏液，临圊努责甚久，怀子3个月余，猛攻虑其伤胎。杭白芍15克，白槿花15克，白头翁15克，北秦皮12克，桔梗9克，杏仁30克，全瓜蒌12克，细青皮9克，广木香3克，油当归12克，甘草4．5克，炒枯赤砂糖12克。
三诊：腹痛已不如昨日之酸楚不可耐，但仍有白黏液，不爽。白头翁15克，白槿花12克，北秦皮9克，荠菜花12克，苦参片9克，银花炭12克，桔梗9克，杭白芍15克，川楝子9克，粉甘草6克，杏仁泥15克。四诊：腹痛减轻，便亦畅爽，略带黏液。前方加减可矣。白头翁12克，白槿花12克，银花炭12克，苦参片9克，秦皮9克，白芍12克，神曲9克，粉甘草3克。
【按】本案患者妊娠3个月余，所以先生不投峻猛的泻下剂。二诊时，因病势转剧，乃重用清热化湿治痢药，如白头翁、白槿花、秦皮等。其中下气润肠的杏仁，用至30克之多，而且加全瓜蒌、油当归协助通便，殆即《内经》所谓“有故无殒”之意。本案处方不用黄连、黄柏，盖因便白属寒，而今大便见有白黏液，不可多用苦寒药的缘故。
11．蒋女。因痢而早产，产后痢如故，入夜次数尤频。最堪注意者，身热缠绵迄于、今。夫热为痢之大忌，何况产后。白头翁9克(酒洗)，杭白芍9克，全当归12克，五灵脂12克，糖炒山楂12克，北秦皮9克，白槿花15克，姜川连0．9克，炒防风6克，荠菜花炭12克。二诊：药数服后，下痢之有20余行者减其半，呕恶亦止，胃纳稍好。如此总是佳象。凡胎前下痢，产后不止，病延时日久，正气之衰弱不言可知，改拟三奇散。生黄耆9克，蜜炙防风9克，杭白芍9克，白槿花12克，山楂炭9克，全当归9克，麸炒枳实9克，马齿苋15克，乌梅肉4．5克，伏龙肝30克，炒枯赤砂糖30克。
【按】此案因下痢而早产，产后痢不止，身热缠绵。初诊以归、芍和营；五灵脂、山楂炭行滞；白头翁、秦皮、白槿花、黄连等清肠止痢。二诊病减，改用《六科准绳》治疗虚痢的三奇散(黄耆、生枳壳、防风)加味，以黄耆、归、芍补气和血扶正为主；用防风升清；枳实、山楂行滞；马齿苋、白槿花清肠；并用建曲和胃；乌梅、伏龙肝收涩止泻。
12．焦男。舌边红中腻，却不成三角，病巢在肠之症；腹痛则欲泄，其色赤，壮热连作3日。粉葛根9克，川连1克，杭白芍9克，淡黄芩6克，柴胡6克，生枳实9克，粉甘草3克，生地榆12克，白槿花9克，北秦皮9克，荷叶1角。
【按】壮热，泄泻，大便色赤，乃肠道湿热蕴结证。用葛根芩连汤、四逆散二方加味，以泄热达表，降浊清肠，是治腹痛下痢之又一法门。
13．钱男。滞下纯赤，一昼夜十数行，终日腹中作痛，临圊不爽利。熟锦纹9克，海南片6克，郁李仁15克，桔梗9克，白槿花12克，北秦皮9克，败酱草9克，百草霜12克(包)，陈红茶9克，戊己丸6克(分2次吞)，山楂炭12克。二诊：服药后，即吐，其人反觉烦躁不安，痢仍不爽，且有热。白槿花24克，香连丸6克(分2次吞)，杭白芍12克，熟锦纹9克，杏仁泥30克，小青皮9克，陈红茶9克，青防风9克，百草霜12克(包)。
【按】此为热痢气滞证。初诊用润下导滞，清肠治痢，因药后即吐，二诊转用木香、青皮疏调气机，用大剂量杏仁破壅降逆，配合熟大黄导下去邪；并用香连丸清肠治痢，痛泻要方(去术，青皮易陈皮)，缓痛止泻。气机通调，壅积解除，邪去肠清，则痢自止。
14．孙男。腹痛则欲泻，无后重感，所泻尽是血液，日夜达30余次，曾2次住院急诊无效。白头翁18克，北秦皮30克，川连3克，黄柏18克，马齿苋18克，白槿花18克，鱼腥草18克，延胡索18克，十灰丸12克(分2次吞)。注：此案一药而愈。
【按】所泻尽是血液，日夜30余次，为邪毒扰于血分，乃湿热痢而偏重于热。“热痢下重者，白头翁汤主之。”(《伤寒论》)此由本方加味而成。白头翁清热凉血，善治热毒血痢；秦皮清热燥湿收敛，亦善治热痢下血；连、柏、马齿苋、白槿花功能清热解毒燥湿，均是治痢的常用药；鱼腥草一药，功擅散热毒痈肿，对痢疾引起的肠黏膜溃疡有效。民间常用其一味治痢。患者无后重感，故不用一般治痢之行气药，只用一味延胡活血散瘀以治腹痛。十灰丸为止血炭剂，对肠黏膜出血有直接收敛作用。药证相投，药量特重，故可一药而愈。
