增注类证活人书卷十（1/3）
此一卷首论结胸与痞，盖病发于阳下之早即为结胸，发于阴下之早即为痞，然结胸与痞相似， 但以痛不痛为异，耳心下满而硬痛者为结胸，但按之满不痛者为痞，医家不审一有差，互立 致危殆，结胸属陷胸证，痞属泻心证，其详各于逐问备论之矣。
〔七十五〕问心下紧满按之石硬而痛。 此名结胸也，伤寒本无结胸，应身热下之早热气乘虚而入痞，结不散便成结胸[若巳误转了初 未成结胸者，急频与理中汤服〔正七十四〕，自然解了，更不作结胸，盖理中治中焦故也， 此古人亦说不到，后因人消息得之，若大段转损有厥证者，兼与四逆汤〔正七十五〕，便安 胃中虽和伤寒未退者，即候日数足可下却以承气再下之〔正四十二〕，盖前来下得未是故也]， 其证心下紧，满按之石硬而痛，项强如柔痓状[发热汗出不恶寒，名曰柔痓]，其脉寸口 浮关尺皆沈，或沈紧名曰结胸也，治结胸大率当下[仲景云，下之则和]，然脉浮与大皆不可 下，下之则𣦸尚宜发汗也[仲景云，结胸脉浮者，不可下，只可用小陷胸汤〔正方四十〕， 大抵脉浮是尚有表证，兼以小柴胡汤等〔正二十九〕，先表表证罢，方用下结胸药便安]。西 晋崔行功云，伤寒结胸欲绝，心膈高起手不得近用大陷胸汤〔正三十八〕皆不差者，此是下 后虚逆气已不理而毒复上攻，气毒相薄结于胸中，当用枳实理圆〔杂八十一〕，先理其气， 次疗诸疾，古今用之，如神应手而愈。然结胸有三种，有大结胸[不按而痛，胸连脐腹坚硬， 为大结胸，大陷胸丸主之〔正三十九〕]，有小结胸[按之心下痛为小结胸，小陷胸汤主之〔正 四十〕]，有水结在胸胁间亦名结胸[头微汗出，但结胸无大热，此水结在胸胁证，小半夏加 茯苓汤〔杂八十二〕，小柴胡去枣加牡砺主之〔正二十九〕]。又有寒热二证，有热实结胸[胸 中烦躁，心内懊𢙐，舌上燥渴，脉沈滑者，皆热证也，大陷胸渴主之〔正三十八〕]，有 寒实结胸[寒实结胸，无热证者，三物白散〔正八十八〕，枳实理中丸主之〔杂方八十一〕]， 近世治结胸多行金针丸，用硫黄阳起石者，若寒实结胸行之或有差者，若热实结胸行之必死 也。又问，大陷胸汤与大陷胸丸如何，大陷胸用甘遂太峻，不可轻用，须量虚实轻重不得已 即大陷胸丸最稳。又问，圣饼子炙脐中如何，此尤不可用也。又云，脏结无阳证，不往来寒 热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也，二者病人胁下旧有痞连在脐傍，痛引小腹入阴筋者， 亦名脏结死不治。又问脏结者，何也，脏结者死，仲景无治法，大抵脏结其证如结胸状，饮 食如故时，时下利，阳脉浮，关脉小细沈紧，名曰脏结，舌上白胎滑者，难治也。
〔七十六〕问心下满而不痛。 此名痞也，伤寒本无痞，应身冷，医反下之，遂成痞，枳实理中丸〔杂八十一〕最良[仲景治 痞气，诸汤中有生姜泻心汤〔正六十三〕，半夏泻心汤〔正六十一〕，此二方平和宜常用之]， 仲景云，满而不痛者为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之[此汤药味盖本理中人参黄芩汤方 也]，审知是痞，先用桔梗枳壳汤尤妙〔杂八十三〕，缘桔梗枳壳行气下膈先用之无不验也， 结胸与痞关脉须皆沈。若关脉浮者，大黄黄连黄芩泻心汤〔正方五九〕主之[关浮则结热，三 黄以泻肝]。若复恶寒汗出者，附子泻心汤〔正方六十〕主之。病人心下痞与泻心汤痞不解， 发渴口燥烦，小便不利者，五苓散〔正六十六〕主之。汗山表解而胃中不和，心下痞鞭，干 噫食臭，胁下有水汽，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之〔正六十三〕。下利日数十行，谷 不化腹中雷鸣，心下痞鞭而满，此以医下之也，若复下之其痞益甚，甘草泻心汤主之〔正六 十二〕，盖此非结热以胃中虚客气上逆故使鞭也。下利而心下痞，服生姜泻心汤，甘草泻心 汤，利不止者，当治其下焦，赤石脂禹余粮汤主之〔正一百九〕，盖生姜泻心甘草泻心皆治 中焦，此利在下焦，若只治中焦则利益甚耳，服赤石脂禹余粮汤利复不止，当利其小便，五 苓散主之。凡痞服泻心汤，不愈然后可用陷胸丸〔正三十九〕下之[不可用陷胸汤，盖太猛， 只用陷胸丸]。大抵结胸与痞皆应下，然表未解者，不可攻也，仲景云，当先解表，表解乃可 攻痞，解表宜桂枝汤〔正方一〕，攻痞宜大黄黄连泻心汤[〔正五十九〕，外证未解心下⿰日羽3 闷者非痞也，谓之支结，柴胡桂枝汤主之〔正三十一〕，胸胁满微结，小柴胡汤加干姜牡蛎 汤主之〔正二十九〕]。若太证未除而数下之，遂协热而利，利不止，心下痞鞭，表里不解者， 桂枝人参汤主之〔正方十六〕，十枣汤〔正八十九〕，大柴胡汤〔正三十〕，皆治心下痞， 此方尤难用，须是表证罢，不恶寒身凉，其人漐漐汗出发作有时，头疼心下痞鞭满引胁下 疼，干呕短气者，乃可行十枣汤，表未解者，慎不可用也，大柴胡汤治伤寒，发热汗出不解， 心下痞鞭，呕吐而下利者，非大柴胡汤不可也〔正方三十〕。若发汗吐下后，心下痞鞭，噫 气不除者，旋复代赭汤主之〔正方百十〕。有旋复代赭汤证，其人或欬逆，气虚者先服四逆 汤〔正七十五〕，胃寒者，先服理中丸〔正七十四〕，次服旋复代赭汤为良[旋复花代赭汤是 解后心下痞漐证]。
