视物变形半年（1/2）
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊
男患，44岁，1993年6月23日初诊。
患者半年右眼出现视力障碍，视物变形（如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等）。西医眼科检查：右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。诊断为：中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10％碘化钾溶液等内服月余，病情依然。乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至今，失去治疗信心。刻诊：右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。
考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证，治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。予李东垣升阳益胃汤：黄耆30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g，白芍10g，大枣10g，生姜10g。6剂，嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。
二诊：头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。
三诊：右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。
效果：三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。眼科复查：右眼视力1.0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。
【学员甲】本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”（可简称为“中浆”)，叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。这说明：诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。
【学员乙】我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗？
【老师】前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。如眼与心：“目者心之使也”。（《灵枢．大惑论》）眼与肝：抠慰嫌谀繑；（《素问方鹭颜嫜曰？抠问苧？？？ 能视”；（《素向肺逶嗌善？抠纹ㄓ谀浚魏驮蚰磕鼙嫖迳？？？ 矣”。（《灵枢仿龆取？眼与肺：捞颜撸坎幻鲾。（《灵枢肪銎？眼与肾：“髓海不足……目无所见”。(《灵枢泛Ｂ邸？眼与脾：摲蛭？？？ 脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣”。（《兰室秘藏》）而《灵枢·大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水准的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。
【进修生甲】老师诊治本例㧑薪玛眼病时是怎样用整体观念的呢？
【老师】首先是确定病位。大家知道，我省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。（《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同）。故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。其次是确定病性。陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位元，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。
【学员甲】这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗？
【老师】不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢？因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯！谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢？这就是一个！
【学员乙】但陈达夫先生治疗㧑薪玛眼病惯用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理？
【老师】驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。若患者未用过此方，我接诊后必先用之。所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。方中重用黄耆、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。服后果如斯言。因思辨证无误，理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。
【进修生丙】老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢？
