眩晕（3/5）
3、1、6 鉴别 肝阳上亢与肝火上炎、肝气郁结，在病机上互有联系，而区别在于：肝阳上亢，根本上由于肝阴不足，不能制约肝阳，而使其肝阳升动太过，故其矛盾的主要方面在于阴血的不足；肝火上炎，是由于气火上逆，并非阴血不足，故其矛盾在于肝的阳气有余（阳气有余，指阳亢则热，热极生火的意思，即所谓后世提出的“肝阳化火”）；肝气郁结是由于肝的疏泄不及，并非是肝的阳气升动太过，但发展下去，郁久化热，耗伤肝阴，则阳气浮动，而转成肝阳证，或气郁化火而成肝火上炎。故中医理论认为：肝气郁而不舒为肝郁；郁久化热，而使肝阳浮动为肝阳上亢；气郁化火为肝火，肝火必伤肝阴，阴血不足，亦可导致月于阳旺盛。虽然阳亢、郁热、肝火都会伤阴，表现阴伤，但由于病因不尽相同，故其治法也不尽相同。这是临床医师需要认真回味的。以上是概括地说明肝阳亢盛、肝郁、肝火之间的内在联系、转化及差别。
肝风与肝阳亢盛：肝风内动属于内风。肝为“风木之脏”，血虚则生燥生风，称为“肝风”。它在临床上的特点是，“肝阳升动无制”而化风，多见严重的眩晕、剧烈的头痛、手足抽搐、震颤、头摇、筋惕肉困、肢麻挛急，甚至痉厥、口眼歪斜、偏瘫。脉弦、弦细、弦数、苔糙舌红等症。故《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风多因肝肾阴液过度亏损，肝的阳气得不到肝肾阴液的濡养和制约，肝阳升逆无制而造成。《临症指南》中说“内风，乃身中阳气之变动”是由“脏阴少藏”肝阳化风而成。因此，肝风往往是肝的阴阳、气血失调，发展至极期的病理表现。肝风和肝阳是两个证侯，习惯上又以肝风都是由肝阳所化，即所谓“肝阳化风”，又称之为“厥阴化风”，因而常把“风”和“阳”结合起来。如果说肝阳是血虚内热而阳浮动的一种证侯，那么，肝风便被认为纯粹是一种虚象，不仅肝的阴血不足，而且肾阴亦虚，阴虚阳亢，亢极化风，风自内生的一种表现。肝风往往挟痰挟瘀，如突然眩晕，跌仆，不省人事，喉间痰声漉漉，语言蹇涩，半身不遂，便称为“中风”，可见于脑血管意外及其后遗症。
临床证明，肝阳轻者用清平潜镇，重者佐以滋肾养肝。肝风则必须填补肝肾，滋液养阴以潜阳治其本，乎肝熄风以治其标。可选用《温病条辨》大定风珠。本方主治温热之邪消烁真阴，神倦瘼疯，脉弱舌绛，时有虚脱现象，故用大队滋阴药，佐以介壳类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚内风煽动不熄，如眩晕不能张目，耳鸣、筋惕肉困，心慌泛漾，亦常用此方加减。凡风阳上扰，肝肾多虚，且有水不涵木现象，故常用生地、白芍之类治其本，结合熄风潜阳。但肝阳亢宜于凉镇，肝风必须填补，将本方和羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮作对比，可以看到用药浅深的不同。常用药物：
平肝熄风的天麻、钩藤，一般稍见肢麻、震颤等即可使用；其次为地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等虫类熄风药，且有化瘀通络的作用，在中风后遗症及脑血管病变时，多用以通络熄风。
育阴潜阳的如地黄、白芍、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等，其中牡蛎、鳖甲等介壳类潜阳药物也有熄风作用。
如见闭证则予以芳香开窍或豁痰开窍等药，以救其急。如风定神清后，遗留有手足麻木或口眼歪斜者（如中风后遗症），多属瘀血阻滞脉络，可用补气化瘀法，或养血祛瘀法如补阳还五汤（黄耆、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙）。
3、1、7 病案举例 肝阳上亢。
张X X，男，56岁，1991年5月17日初诊。患者眩晕头胀，行走欲仆，如坐舟车，如登云雾，后逐渐加重，伴有恶心欲吐，每逢日中眩晕加重，面部潮红，足冷无力，心烦焦躁，多梦少寐，喜静恶烦，病发之时喜闭目默坐，舌质红绛，苔薄黄，脉弦而有力。血压25.3/14，7kPa。诊断为肝阳上亢引起的高血压。治疗宜平肝熄风，育阴潜阳。投天麻钩藤饮加减：天麻15g，钩藤15g，生石决明（先下）20g，川牛膝15g，桑寄生15g，夏枯草15g，青葙子15g，焦山栀10g，夜交藤30g，菊花10g，生地黄15g。5剂。
服药后眩晕明显减轻，眩渐安，精神渐充，脉弦较前缓和，上方得效，效不更方，更加茯苓15g，连服10剂，眩晕遂解，血压亦恢复正常。有时因工作繁忙劳累，血压尚有小波动，稍加休息，配合服药，即能如常。
此型为临床所常见，因此必须详细掌握，才能适用于临证。况眩晕以内伤为主，多属肝的病变，在此反复详细地阐述，实属必要。
3、2 气血亏虚
3、2、1 主要症状 眩晕，甚则昏倒。昏倒前往往伴有恶心欲吐，俄顷间即欲昏倒，但神智清楚，醒后汗出乏力。本症动尤甚，遇劳即发。并见神疲乏力，少气懒言，面色少华、或皓白或萎黄、或面有垢色，心悸少寐，纳减倦怠，舌质淡、胖嫩、边有齿痕、苔白，脉沉细或虚弱；或兼见食后腹胀，大便溏泄；或兼畏寒肢冷，虚汗出，唇甲淡白；或兼诸失血症。
3、2、2 病机分析 气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故眩晕如酒醉状，甚则昏仆。活动后眩晕加重，遇劳即发。心主血脉，其华在面；肝藏血，其华在爪；脾统血主唇；故血虚则面色苍白，唇甲不华。心肝失养，神魂失舍，故心悸少寐而多梦。脾肺气虚，故气短声低；脾失健运，故纳减体倦。舌色淡、质胖嫩、边有齿痕、苔薄白或厚，脉细或虚弱，均是气血虚少之象。若气虚至极，出现中气下陷，则兼见食后脘腹胀满，大便溏泄。气虚进一步发展，出现脾阳虚衰，《内经》有云“中气不足，便是寒”。则出现畏寒肢冷，唇甲淡白。
3、2、3 治法 益气补血，健脾养肝，宁心安神。凡气虚者，必从脾胃着手，因为脾胃是人体后天之本，乃气血生化之源。脾胃一虚，肺气先虚，又肺主皮毛，虚则皮聚毛落，少气懒言，语音声低。补肺气从脾着手，为“培土生金”之意。脾胃气虚至极则中气下陷，宗《内经》“气虚宜掣引之”，宜补中益气，提升中阳；进…步发展而为中阳不足，寒者宜温之，宜温中散寒。凡血虚，必从肝脏入手，因为肝主藏血，具有贮藏、调节作用。故血虚宜补肝血：临床常见由于肝血不足而导致心血不足，谓之“母病及子”。肝血不足引起肾阴虚，谓之“于盗母气”，宜用“滋水涵木”法。若心肝血虚，而补魂失舍，宜“养肝安神”法。血虚严重时，除补肝血之外，还须补气、补阳，是根据《内经》 “阳生阴长”的道理。有形之血不能速生，无形之气所当急固。因此补血方中有补气之品仍称补血剂，为八珍汤、归脾汤、当归补血汤、人参白薇汤等。
3、2、4 处方用药 补气基本方为四君子汤（人参、白术、茯苓、炙甘草），由此所派生出来的有五味异功散（上方加陈皮）、六君子汤（上方加半夏）、香砂六君子汤（上方加木香、砂仁），均为补气剂，主要补脾胃之气。中气下陷者，则在补益脾胃之气四君子汤、异功散的基础上加入提升中阳的升麻、柴胡之品，便组成补中益气汤。若出现心血不足，如心悸、失眠、健忘等症，在补气基本方中加入桂元、当归、酸枣仁、远志等养心安神药，组成补益心脾血虚之剂，如归脾汤。注意在补气药中适当加入行气之品，使之补而毋滞，如异功散、补中益气汤中有陈皮，归脾汤中有木香。我在临床上常将三方（六君子汤、补中益气汤、归脾汤）加减使用。
