眩晕（1/5）
北京中医药大学教授 刘兴志 陶怡
眩晕是目眩与头晕的总称。目眩是眼花或眼前发黑、视物模糊；头晕是头运时即感觉自身或外界景物旋转、站立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。严重的伴有恶心、呕吐、汗出，甚至昏倒。
造成眩晕的原因，有外感与内伤之不同。外感所致眩晕，主要是由于六淫之邪外袭，盖头为诸阳之会，耳目为清空之窍，外邪侵袭，则表阳与清道首当其冲。内伤之眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因所致。
眩晕最早始见于《内经》。有关本病的记载，历代医籍论述颇多。归纳如下：①外邪致病，《灵枢·大惑论》载“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”；汉代张仲景《伤寒论》指出，邪袭太阳，阳气郁而不得伸展。或邪郁少阳，上干空窍。并立小柴胡汤治少阳眩晕；刺大椎、肺俞、肝俞治太少并病之眩晕。隋·巢元方《诸病源候论·风头眩候》云，“风头眩者，由血气虚、风邪入脑，而引目系故也。……逢身之虚则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也”。唐，王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论。②因虚致病，《灵枢·卫气篇》说，撋闲樵蜓；《灵枢·口问)云撋掀蛔铦；《灵枢泛Ｂ邸匪担莹髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。仲景提出，胃阳虚、清阳不升；阳虚水泛，上犯清阳。用真武汤治少阴阳虚水泛之眩晕。明，李东垣《脾胃论》方补中益气汤治疗中气下陷，清阳不升所致眩晕。明·张景岳特别强调因虚致眩，认为“无虚不能作眩；眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。在治疗上认为“当以治虚”为主。陈修园把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字。③与肝有关，《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”；清·叶天士《临证指南医案·眩晕》华岫云按，认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”，其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治法亦有治胃、治肝之分。火盛者先用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；夹痰者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也；下虚者必从肝治，补肾滋肝，充阴潜阳，镇摄之治是也。④因痰、饮致病，仲景在《金匮要略》指出，痰饮停积于心下，清阳不升。用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治痰饮眩晕。明，李东垣《兰室秘藏》所论“恶心呕吐、不食、痰唾稠黏、眼黑头旋、目不能开，如在风云中……”，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，主以半夏白术天麻汤，并说“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”。元，朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说，《丹溪心法·头眩》说，“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气及降火药。无痰则不作，痰因火动；又有湿痰者”。《医学六要·头眩》记载湿痰、痰火证侯立方；《证治汇补》、《医学心悟》亦提出湿痰类型及治疗。⑤因瘀致病，明，虞抟在《医学正传·卷四·眩运》中说，“外有内呕血而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍而然”。对跌仆外伤致眩晕已有所认识。王清任《医林改错》提出用通窍活血汤治疗昏晕。⑥因火致病，金·刘完素主张从“火”立论，“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。明，徐春甫的《古今医统大全·眩晕门》提出“七情郁而生痰动火”。《医学六要·头眩》及《医学心悟》分别提出痰火、肝火致眩。⑦与运气有关，《素问，六元正纪大论》云“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。
此外，部分医家还认识到眩晕与头痛、头风、肝风、中风诸证之间有一定的内在联系，如元，朱丹溪与明·虞抟认为，眩晕者，乃中风也。明，张景岳亦谓，“至于中年之外，多见眩仆卒倒等证，亦人之所常有之事。但忽运忽止者，人皆谓之头运眼花；卒倒而不醒者，人必谓之中风中痰”。清，华岫云在《临证指南医案·眩晕门》按语中更明确地指出，“此证之原，本之肝风；当与肝风、中风、头风合而参之”。
1、病因病机
综合历代医家论述，结合现代认识，眩晕的病因病机可归纳为：
1、1 肝阳上亢 肝力风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。凡临床上遇到肝阳的作用有浮动现象，便称做“肝阳上亢”或“肝阳旺盛”。引起肝阳浮（动）的原因，一种情况是由于肝热而阳升于上。见于素体阳盛之人，阴阳失衡，阴亏于下，阳亢于上，上扰清空；或忧郁、恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火伤阴，阴血耗暗，风阳上浮。另一种情况为阴虚而阳不潜藏。如肾阴素亏不能养肝，水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，阳亢于’：。但是肝热引起的肝阳亢盛可兼阴血虚，阳血虚引起的肝阳亢盛亦多见内热，前者偏于实，后者属于虚；总的来说，肝阳的性质近于热，基本上是一个虚证。肝阳上亢的主要临床特点是，既有阳亢于上（主要表现在头面部）的上盛症状，又有阴血不足于下的下虚证侯，故称作“上盛下虚”。正如《临症指南·眩晕门》华岫云按说，“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为诸阳之首，头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝阳之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞”。《类证治裁·眩晕》载，“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定”。这段明确指出内风之起，皆由肝之阴阳失调，肝阳上亢所致。
1、2 气血亏虚 脾胃为后天之本，气血生化之源，若思虑太过，或劳疫过度，饮食不节，则内伤脾胃；或先天禀赋不足，或年迈体弱，阳气虚衰，而致脾胃虚弱，水谷运化失司，气血之源匮乏，或久病不愈，耗伤血气；或失血之后，气随血耗，气虚则清阳不升；血虚则不能上奉于脑。正如《景岳全书·眩晕)所说，“病原之由有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也”。说明气血亏损是造成眩晕的主要原因。
1、3 肾精不足 肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而成为脑。故脑为髓之海。若年老肾精亏虚；或因房事不节；或先天不足，阴精不充；或劳役过度，伤骨损髓；或阴虚火旺，扰动精室，遗精频仍；或肾气不足，精关不固，滑泄无度，皆可导致肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕。正如《灵枢·海论》所说，“脑为髓之海”、“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见，懈怠安卧”。
1、4 痰浊中阻 饮食伤胃，劳倦伤脾；若过食肥甘厚味，或忧思太过，损伤脾胃，以致脾失健运，水湿内停，聚湿生痰；或肺气不足，宣降失职，水失通调输布，津液留聚而生痰；或肾阳不足，不能化气行水，水泛而为痰；或肝气郁结，湿郁生痰。痰阻中焦，清阳不升，浊阴不降，故引致眩晕。正如朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中强调指出“无痰则不作眩”。
