慢性肝炎案（1/2）
北京中医药大学教授 刘兴志
患者，男，34岁，干部，四川人。罹患慢性乙型肝炎10余载，肝功时有波动，近2年以来ALT持续上升，HBsAg始终阳性。经常感觉腹胀肠鸣，纳谷不馨，食油腻胃中不舒，偶有恶心，喜热饮食，怕食生冷。两胁隐痛不适，精神疲倦，不耐烦劳，大便溏泄，腰酸腿软，性欲低下。患者曾多方医治效果不显，痛苦万状，方来求诊。询之，曾服清热利湿、解毒降酶之剂，口苦、尿黄等好转，但畏寒肢冷；服疏肝理气，活血化瘀之剂，胁痛略减，但气短神疲；服益气健脾，和胃降逆之品，虽精神稍充，大便成形，胃中稍舒，但终不能愈。ALT依然异常，HBsAg仍阳性。观其面色灰黄面晦暗，消瘦。可见肝掌、蜘蛛痣。舌紫暗，白苔而腻，脉沉弦而滑。症见：神疲倦怠，嗜卧多梦；纳呆腹胀，胃中痞满，恶心欲吐，偶有口苦，眩晕耳鸣；胁肋隐痛，胁下痞块，腰脊酸痛，腿软沉重，性欲减退，夜尿1-2次，小便清或淡黄，大便溏泄，晨必临厕，便急时不能自控，畏寒肢冷。实验室检查：ALT 500u，Bil 3.4mg/dl，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)。诊断为：慢性活动性乙型肝炎。中医认为，属于肝肾虚损，脾虚失运，痰湿内阻，血气瘀滞。治宜温养肝肾，益气健脾，疏肝散结，解毒除湿。
处方用药：①选择“温阳补气”之鹿茸为君，辅以黄耆、硫磺、大枣、胡桃、甘草、干姜等；②选择“清热解毒、化湿散结”之大黄、黄芩、石膏、绿矾、铜绿。辅以行气的青皮、川栋子等。以上诸药炼蜜为丸，每丸重3g，每日2次，1次1丸，早晚分服。并用下方煎汤送服丸剂。茵陈15g，补骨脂15g，肉豆蔻15g，吴萸10g，五味子6g，杜仲15g，元胡10g，半夏10g，菟丝子12g，柴胡15g。水煎服，日1剂。
复诊二：服药后精神渐爽，胁痛除，大便已成形，未见夜尿，二便控制，腰背脊痛止。尚觉食油腻后胃中不舒，苔白质暗，脉沉缓滑。仍用上方加炒山楂15g、鸡内金10g。水煎汤剂送丸药，早晚各1丸。
复诊三：服药月余，适逢天气变暖，口角生疮，舌尖边有溃破、疼痛。舌质偏红，白苔少津，脉略数。药虽对病，但方中温热之品伤阴助热，虚火上炎。乃拟三方封髓丹加减：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，砂仁10g，黄柏10g，炙甘草10g。嘱其每日服丸药1丸。
复诊四：服上方后，口舌溃疡基本治愈，仅舌边一处尚未痊愈，大便略稀，精神尚佳，食谷渐香，试服油腻之物亦未不舒。小便略黄少，伴有下肢酸沉。舌上津液已复。改拟益气养阴以扶阳；健脾燥湿兼清热以祛湿热。药用：南沙参15g，生地12g，麦冬10g，白术12g，黄柏10g，牛膝12g，水煎服，日1剂。早晚分服，各送丸药1丸。
服荮期间患者治病心切，自以为服药后症状明显减轻，精神渐增，大便已恢复正常。以为病情一定会好转，便去医院化验，结果“大三阳”非但没改变，ALT反而上升，焦虑万分，几乎失去治病的信心。次日前来肝病专家门诊咨询。
复诊五：患者服药后出现谷—丙转氨酶升高，而自觉症状却明显减轻。其实从病情的反映看，除ALT升高之外，患者还出现了口舌生疮，小便黄少及腿酸的反应。这是机体驱邪外出，正邪斗争的—种反应。从“免疫学说”观点讲，是启动免疫细胞的反应，是疾病趋于好转的反应。临床证明，肝炎在治疗中，凡出现反跳者，病易治愈。反之效果并不佳。病人了解情况，心中安定。并嘱其继续服药。
复诊六：患者来诊欣然告之曰：我按医生嘱咐，继续服药2个多月。化验结果：ALT已恢复正常，HBsAg、HBeAg转阴。精神充足，饮食如常，吃高蛋白及油腻食物，胃中也不难过，大便每日1次，成形。肝区亦不痛，干点活也不觉累。观其面色红活，精神爽，心中悦。舌苔薄白，舌质红润，脉象缓和，较前有力。药已中病，效果显著，虑其慢性乙型肝炎此乃顽疾，嘱其继续单独服用丸剂至半年，以观后效。经随访，患者安然无恙，一切如常。
【医生甲】什么是慢性肝炎？属中医哪些病？
【老师】讲 凡肝脏的炎症，组织学及生化的异常征象，持续超过6个月，病情无变化，或肝内有活动性炎症变化者，称之慢性肝炎。包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。属于中医“胁痛”、“黄疸”、“虚劳”、“瘟疫”、“症积”等范畴。
【医生乙】何谓两对半？有何临床意义？何谓“大三阳”、“小三阳”？
【老师】讲 表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）、核心抗体（抗-HBc）谓两对半。其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者阳性者为“大三阳”；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性者为“小三阳”。
①表面抗原（HBsAg）：标志感染乙肝病毒，是乙肝病毒的外壳蛋白，本身不具有传染性。可见于急性乙肝的潜伏期，或急性乙肝患者。超过半年仍阳性，可为乙肝病毒携带者，或慢性乙肝患者。
②表面抗体（抗-HBs）：是保护性抗体。常在乙肝恢复后期出现。抗-HBs阳性，说明人体感染过乙肝病毒或接种过乙肝疫苗，机体产生了抗体，对乙肝病毒产生抵抗力，一般不易再感染乙肝。表示疾病处于恢复期。
③e抗原（HBeAg）：机体被乙肝病毒感染后，e抗原常于表面抗原出现的同时或其后数天出现，HBeAg阳性，说明乙肝病毒复制活跃，是有传染的重要标志。如果HBeAg持续阳性，表示病人易发展为慢性乙肝。总之，HBeAg阳性的人，肝脏在病理上会有改变。
④e抗体（抗-HBe）：紧随着HBeAg的消失而在血液中出现。表示病人已产生抑制或排出病毒的能力，也表明病毒复制已减少，传染性降低，是病情将恢复的良好趋势。
⑤核心抗体（抗HBc）：一般在HBsAg出现后2-4周，抗-HBc呈阳性，表示最近或过去有乙肝病毒感染。用放射免疫测定法(RIA)检测抗-HBc1：4000以上阳性者为高滴度，表示人体内乙肝病毒处于复制活跃阶段，传染性强。反之抗-HBc滴度低，表示过去有乙肝病毒感染，传染性不大。
“大三阳”比“小三阳”在病毒复制上活跃，传染性亦强。
【医生丙】中医对慢性乙肝的认识？
【老师】讲 中医认为，疾病的发生，是由于人体正气不足，邪气乘虚而入，因此中医有句名言“邪之所凑，其气必虚”。（《内经》）即使是传染性极强的疫疠之气，能否受其感染，也取决于人的正气充足与否，故《素问·刺法论》云“不相染者，正气存内，邪不可干”。从“伏气学说”沦述，也充分体现了正气在发病过程中的主导作用。“伏气”者即指人体感受邪气可以不立即发病，而潜伏于体内，即“邪气留连”，待正气虚时而发病。若人抗力强，正气旺盛，被乙肝病毒感染后，很快被人体所产生的抗体中和，使感染中止，病毒被消除。反之则细胞继续受损，表现为慢性活动性肝炎。
