御纂医宗金鉴卷二十（3/7）
【注】 病者面色痿黄，若口燥而渴者，热实也；今痿黄口燥不渴，寒实也。寒实者当不下利，若下利是寒虚也；今下利不止，乃寒虚胃气下脱，故死也。
【集注】 程林曰：痿黄者，脾胃病也，见燥而渴者为热，不渴者为寒。病人既痿黄，又兼下利不禁，则脾气衰绝，故死。
李彣曰：下利若燥而渴者为热，阳气尚存，犹为可治。今燥而不渴，胃中寒邪盛也，若利不止，则阴盛阳衰，气下脱矣，故死。
夫瘦人，绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。
【注】 此承上条寒实证误以寒药下之之义也。瘦人形气虚弱，难御外邪，若绕脐痛，必有风冷伤胃，致令谷气不行也。绕脐疼痛，虽属实邪，但因风冷则为寒实，医者当温而行之。今反以寒药下之，其风冷之邪，若上虚则气上冲，中虚则痞结心下，理必然也。
【集注】 尤怡曰：瘦人藏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里实而实为虚冷，是宜温药以助脾之行。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪乃无制，势必上冲，若不冲者，心下则痞。
寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
【注】 此详申首条，两胠疼痛属寒之义也。寸口脉弦，即首条之弦也。胁下拘急而痛，即首条之两胠疼痛也。何以知其为寒也？然必其人有阳虚啬啬恶寒之证，始为肝寒而痛也，即有腹满，亦当温之可也。
【集注】 程林曰：弦，肝脉，阴也。肝脉循胁里，寒主收引，故胁下拘急而痛，以寒胜于内，而阳气不行于外，故外亦啬啬而恶寒也。
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
【注】 中寒家，谓素有中寒病之人也。前以时减辨腹满之中寒，又以恶寒辨胁痛之中寒，此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者，呵欠也。夫人欲睡喜欠者，阴引阳入也；睡觉喜欠者，阳引阴出也。今中寒喜欠者，是阴盛引阳也。年老之人清涕出者，是阳虚也；遇寒之人清涕出者，是寒盛也。今中寒而清涕出者，是阳气虚寒也。若发热色和者，非为中寒也，乃为外寒所搏，虽有清涕出，亦因善嚏而出也。
中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（一云痛）
【注】 上条以喜欠清涕自出，辨心胸之中寒；此条以下利欲嚏不能嚏，而辨腹中寒也。其人下利里气素虚也，欲嚏不能嚏，何以知此人腹中寒也？盖喷嚏者，雷气之义也，其人内阳外阴阳气奋发而为嚏也。今欲嚏而不能嚏，是阳欲出而复留，阴气盛也，故知腹中寒也。
【集注】 沈明宗曰：此脾经受寒现证也。寒中太阴，阴寒湿盛，阳虚不固，其人下利，但通多不足，故为里虚。盖阳和则嚏，而欲嚏不能，乃阴寒凝滞于里，所以肚中病也。
腹中寒气雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【注】 腹中切痛寒也，腹中雷鸣气也，腹中寒气，故雷鸣切痛。而胸胁逆满者，肠胃之外寒气为之也；腹痛雷鸣呕吐者，肠胃之中寒气为之也。主之以附子粳米汤，胜寒气，和内外，此治腹中寒之法也。
__附子梗米汤方__ 附子（炮）一枚 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升
右五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲，皮起出见有头足，上下痛不可触近，大建中汤主之。
【注】 心痛中大寒痛，谓腹中上连心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等大寒证之意也。呕逆不能饮食者，是寒甚拒格于中也。上冲皮起，出见头足者，是寒甚聚坚于外也。上下痛不可触近，是内而藏府，外而经络，痛之甚亦由寒之甚也。主之以大建中汤，蜀椒、干姜大散寒邪，人参、胶饴大建中虚，服后温覆，令有微汗，则寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。
__大建中汤方__ 蜀椒（去汗）二合 干姜四两 人参二两
右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一爨顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜温覆之。
寒气厥逆，赤圆主之。
【按】 此条之文、之方，必有简脱，难以为后世法，不释。
__赤圆方__ 茯苓四两 半夏（洗）四两（一方用桂） 鸟头（炮）二两 细辛一两
右四味，末之，真朱为色炼丸，丸如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再夜一服。不知稍增之，以知为度。
痛而闭者，厚朴三物汤主之。
【注】 腹满而痛下利者，用理中汤，所以温其中也。腹满而痛便闭者，用厚朴三物汤，所以开其下也。
__厚朴三物汤方__ 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚
右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移。脉弦数者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
【按】 “其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移，脉弦数者”之十九字，当是衍文，阅‘伤寒论‧辨脉法’自知。“当下其寒”之四字，当在“必心下坚”之下，文义始属。
【注】 脉紧大而迟者，必心下坚鞕，乃寒实也，当下其寒。脉大而紧者，阳中有阴也，大者阳实，紧者阴实也，故可下之。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
【按】 胁下偏痛之“偏”字，当是“满”字，必是传写之讹。
【注】 腹满而痛，脾实邪也；胁下满痛，肝实邪也。发热若脉数大，胃热实邪也。今脉紧弦，脾寒实邪也，当以温药下之，故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者，以散其肝邪，此下肝脾寒实之法也。
【集注】 尤怡曰：胁中满痛而脉紧弦，阴寒成聚也，虽有发热，亦有阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰：宜以温药下之。
__大黄附子汤方__ 大黄三两 附子（炮）三枚 细辛二两
右三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四、五里，进一服。
病腹满，发热，十日脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
【注】 病腹满，里证也。发热，里热也。然十日脉浮而数，表热亦未已也，饮食如故，胃热能消谷也。因胃热里实，表热发热，故用厚朴七物汤，表里均解，腹满发热两除也。此桂枝汤、小承气汤之复方也。
【集注】 程林曰：腹满者，内有实热也。十日脉尚浮而数，浮为在表，表热邪未已，故发热，数为在里，里热能消谷，故饮食如故，与此方荡腹满而除表热。夫表里俱实，当先解表，乃可攻里，今表邪微而里邪甚，故用承气桂枝二汤，相合以和表里，如伤寒之用大柴胡，此其义也。
__厚朴七物汤方__ 厚朴半觔 甘草三两 大黄二两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两
右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄。寒多者，加生姜至半觔。
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
【按】 按之心下满痛之下，当有“有潮热”之三字，若无此三字，则不当与大柴胡汤，是必传写之遗。
【注】 按之心下满痛，有潮热者，此为表里俱实，当下之，宜大柴胡汤两解之。此二治皆下实满之法也。
__大柴胡汤方__ 柴胡半觔 黄芩三两 芍药三两 半夏（洗）半觔 枳实（炙）四枚 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两
右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相抟，即为寒疝。绕脐痛苦，发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
【按】 此条脉重出，下条有证无脉，“其脉沉紧者”之五字，当在下条里急之下。然脉弦而紧，是劲急之甚，当属寒疝之重者。其白汗之“白”字，当是“自”字。下条其脉沉紧是里痛之脉，当属寒疝之轻者，必是传写之讹。
