御纂医宗金鉴卷一（9/10）
【方解】 是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥；盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水而用粥者，藉谷气以保胃也。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
【注】 伤寒十余日，热结在里，若胸胁满鞕者，此结胸也。今不满鞕，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。但结胸证，亦有水结者，水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。
【集注】 方有执曰：水即饮也，以不实鞕，故曰水结。胸胁亦里也，以热结不高，故曰在里。
程知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。
程应旄曰：大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破结，使里分无留邪。
林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入府之时，然热结在里，而犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸胁结满，初无大热，收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸胁也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
【注】 结胸从心上至少腹，鞕满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。结胸从胸上，满鞕项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。
【集注】 成为己曰：项强者、为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。
程知曰：项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状；然痉病身手俱张，此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。
汪琥曰：下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。
__大陷胸丸方__ 大黄半觔 葶苈子（熬）半升 芒硝半升 杏仁（去皮、尖，熬黑）半升
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
【注】 结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。
【集注】 张兼善曰：结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪复聚则死矣。
程知曰：结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，故死。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
【注】 结胸证悉具，谓鞕满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两胁，无不鞕满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。
【集注】 方有执曰：结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。
程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。
魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也，何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。
【注】 邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同。其鞕满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽鞕满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故鞕痛不大便而脉沉石；藏结属虚寒，故鞕痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。
【集注】 成无己曰：气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则阳气不得上通，故知二者，皆按之痛鞕也。
方有执曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。
汪琥曰：结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。
魏荔彤曰：人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳，是皆误下、误吐之过也。
【按】 此条“舌上白胎滑者难治”句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，著书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶？
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。
【注】 病藏结之人，若胁下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪又进厥阴，乃属藏结之死证也。
【集注】 程知曰：宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾藏结也；痛引少腹，肾藏结也。自胁入阴筋，肝藏结也；三阴之藏俱结矣，故主死。
藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
【注】 藏结无三阳证。不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明也。舌胎滑白，胸中有寒，故可温不可攻也。
【集注】 方有执曰：胎滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳 ，所以为不可攻也。
程知曰：经于藏结白胎滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言藏结无热舌胎滑者，不可攻，未尝言藏结有热舌胎不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎！
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。身热皮粟不解，欲引衣自覆者；若水以潠之洗之，益令热被却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
