御纂医宗金鉴卷二（9/10）
伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却产热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
【注】 结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞鞕兼少阳里实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日，呕而发热者，是邪传少阳之病也。既柴胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若柴胡证仍在者，此虽已下，尚未成逆，则当复与柴胡汤，必蒸蒸而振战，然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而鞕痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。
【集注】 成无己曰：若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分也。阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分也。
程应旄曰：泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也，曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相径庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之法概可用也。
汪琥曰：少阳病误下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞结证。夫人身、膈以下属阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘虚入里，而结胸痞气所由分也。
__半夏泻心汤方__ 半夏（洗）半升 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 甘草（炙）三两 大枣（擘）十二枚
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。
本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
【注】 本以下之早，故成心下痞。如系结热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也，如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水汽之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥心烦，小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。
【集注】 方有执曰：泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。
程应旄曰：泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，燥烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宜通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。
伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复利不止者，当利其小便。
【注】 伤寒服汤药，下利不止，心中痞鞕者，误下之所致也。下利痞鞕，仍虚痞也，服泻心汤已合法矣。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功。小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣。
【集注】 郑重光曰：汤者荡也，即下药也。误下利不止，心下痞鞕，服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之，误而又误，用理中开痞止利，原不为过，而利益甚者，以屡下伤肾，下焦失守也。故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱，利仍不止，当利其小便。盖膀胱者肾之府也，肾主二便，开窍于二阴，利小便者，令藏府各司其事，庶水谷分而下利自止也。
__赤石脂禹余粮汤方__ 赤石脂（碎）一觔 太乙禹余粮（碎）一觔
右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
【方解】 柯琴曰：甘姜、参、术，可以补中宫元气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦，未可以理中之剂收功也。然大肠之不固，仍责在胃，关门之不紧，仍责在脾，此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜、附。若水不利而湿甚，复利不止者，则又当利其小便矣。
伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。
【注】 伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞鞕，胃虚结也；噫气不除，胃气逆也。然治痞之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去芩、连、干姜，以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者，所以补虚宣气，涤饮镇逆也。
【集注】 方有执曰：解，谓大邪已散也。心下痞鞕，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤，以养正而散余邪也。
喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞鞕，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代赭石领人参下行，以镇安其逆气也。
汪琥曰：此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。
沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞鞕，而噫气不除也。
__旋覆代赭石汤方__ 旋覆花三两 人参二两 生姜（切）五两 代赭石一两 半夏（洗）半升 甘草（炙）三两 大枣（擘）十二枚
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。
【方解】 罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞鞕，噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋覆花之辛，用以宣气涤饮；佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞鞕可消，清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水汽上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之，此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如此。
伤寒大吐、大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
【注】 伤寒大吐、大下之后，津液极虚。其人面赤，表气怫郁，渴欲引饮，复与汤水，以助发其汗，因得哕。所以然者，大吐、下已虚其中，又发其汗，阳从外亡，故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤，温中降逆可也。
