二、内科杂病类医案（12/36）
【例二】徐×，女性。大病之后，孕经数月，血分自当不敷，肝家荣养较差，气痞愈后，仍存余蒂，脉象弦滑而细数，姑予滋柔和化以畅生机。生牡蛎（包先煎）12克，旋覆花（包煎）9克，淡苁蓉9克，桑上寄生15克，生赭石9克，大麻仁9克，生鳖甲（先煎）9克，清半夏4.5克，炒枳壳实各2.4克，芡实米（盐水炒）9克，盐知柏各9克，莲心（朱拌）6克，首乌藤18克，乌药6克，藕30克，据来函云“服15剂，头晕减，心下悸、失眠俱转轻”，是以改拟膏方调理。处方按原方量，加两倍，增入焦枣仁6克，炒远志18克、血琥珀15克，浓煎炼蜜收膏，每早晚各服一匙，约9克，许，白开水化服。（孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1956）
【例三】沈×，女，56岁。
初诊日期：1965年7月18日。失眠经久不瘥，已逾五载。轰热上升，两目干涩，心悸不宁。脉虚弦，当以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方出入之。仙半夏6克（杵）北秫米12克，（包）大生地12克，杭白芍6克，珍珠母30克（先煎）灵磁石24克（先煎）小川连1.5克，藕粉炒阿胶9克，朱茯苓12克，炒竹茹6克，小枳实3克，橘皮4.5克，柏子仁12克
7月21日二诊：阳跷为病，胆失清宁，失眠经久不瘥。两目干涩，虚烦心悸，遇事惊慌，脉来虚弦。再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。仙半夏6克（杵）北秫米12克（包）大生地12克，杭白芍6克，灵磁石24克（先煎）小川连1.5克，藕粉炒阿胶9克，朱茯苓12克，炒竹茹6克，小枳实3克，橘皮4.5克，泡远志4.5克，炒枣仁12克（研）3剂。
7月25日三诊：迭服半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方之后，经久之失眠巳得安睡，心悸已宁，两目重涩，脉小弦，再循前治。仙半夏6克（杵）北秫米12克（包）大生地12克，杭白芍6克，珍珠母30克（先煎）灵磁石24克，霜桑叶9克，黑芝麻12克，小川连1.5克，藕粉炒阿胶9克，炒竹茹6克，小枳实3克，橘皮4.5克，泡远志4.5克，炒枣仁12克（研）3剂。
7月28日四诊：阳能入阴，得半夏秫米之交通阴阳，温胆之宁胆化痰，黄连阿胶之清心养血，故经久之失眠巳安然入睡，两目重涩巳瘥，脉小弦，再以前法治之。仙半夏6克（杵）北秫米12克（包）大生地12克，杭白芍6克，霜桑叶9克，黑芝麻12克，滁菊花9克，拌炒女贞子9克，小川连1，6克，藕粉炒阿胶9克，白茯苓12克，炒竹茹6克，小枳实3克，橘皮4.5克，泡远志4.5克，炒枣仁12克（研）数剂。嗣后，仍以上述方意，再适当配苍龙齿，朱灯芯、柏子仁、合欢皮、血琥珀等，以加强养心安神作用，调治一月而收功。1975年3月随访，睡眠良好，十年来未复发。（《内科临证录》陈道隆医案）
【例四】×××，男，40岁。
初诊日期：1962年12月。失眠、多梦心悸，偏头痛，耳鸣，为时较久。常服用解痛片及巴比妥一类镇痛安眠药，但至今仍时时发作。胸腹胀闷，间或作痛，午后为甚。睡眠之中常有鼻阻塞，呼吸不利感。目瞀花，咽干。最感痛苦者，为大便不正常已久，坚实为多，溏泻较少，每日一、二次或二、三日一次。口臭，时有泛酸。小溲次频而滴沥不尽，时感疲倦软乏，要求冬令进补。经诊其舌苔微黄而厚，尤其于舌根部，脉细劲。辨证：胃有燥火，肺胃津伤。治法：降胃为主，甘凉濡润。方药：太子参60克，麦冬90克，北沙参90克，杏仁（去皮尖）90克，白芍60克，金石斛90克，玉竹60克，茯神120克，火麻仁60克，焦六曲60克，泽泻60克，白扁豆60克，知母60克，乌玄参90克，北秫米120克，川贝母15克，生甘草30克，生地黄120克，红枣90克，阿胶60克，龟板胶60克，蜜500克，冰糖250克，收膏。服上膏方后，大便十分舒畅，已能每日一次，头痛、失眠等症，均轻减若失。（何任：胃腑以通为用，《新中医》3：16，1979）
【例五】徐××，壮年。患者操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠往往终宵不能合目。西药治疗可取眠数小时，然梦魂颠倒，过后益增疲乏。今岁入夏以来，失眠变本加厉，历经医治罔效，自8月14日起至今已达3夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知味，……面虽皓白而神采飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉象两关均弦长，舌边有青纹。方药：桃仁12克，红花9克，当归9克，川芎9克，淮牛膝9克，参三七9克，大生地9克，柴胡6克，京赤芍9克，炒枳壳6克，炙甘草3克，一剂后即夜卧贴然，连服15剂，未见再发。后此二月，复来求治，言旬日来又苦失眠，但不若前次之甚。……两关仍弦，依然实证也，因有头痛目赤，胁胀等肝火上炎症象，改用龙胆泻肝汤。方药：黄芩9克，龙胆草4.5克，小生地9克，泽泻9克，车前子9克，生甘草3克，柴胡6克，黑山栀9克，当归6克，木通9克，上方共服5剂而夜眠全安，肝火上炎症象亦除。（孙幼立整理：范文虎先生失眠医案一则，《中医杂志》7：15，1963）
【评按】不寐即一般所谓失眠，系指以经常不易入寐为主的证候。多因思虑劳倦，损伤心脾；或心肾不交、阴虚火旺，肝阳扰动，或胃不和等因素而发病。
例一证属水火不济，肝阳上亢，法当滋阴与安神并用，涵肝木而潜浮阳，标本同治。
例二乃阴虚肝旺而致不寐。治以滋柔和化合清滋抑化，药用精当，疗效尚佳。
例三素体营阴亏损，且年逾五十，太冲脉衰，天癸竭，肾阴不足，肝阳偏亢，肝气郁结，胆气不宁，诸证悉见，病情错综复杂，故用黄连阿胶汤清心养血，温胆汤补心气、宁胆怯，半夏秫米汤交通阴阳，引阳入阴。审证求因，合理使用复方是本例取效之关键。
例四病程日久，兼症颇多，然又以大便不利为突出症状，患者口臭泛酸，苔黄而厚，脉细劲，为胃有燥火，肺胃津伤之证。经云“胃不和则卧不安”，故以降胃为主，弃用刚燥苦降下夺之晶，以甘凉濡润之剂，重在和胃，胃因和则卧而得安。
例五系因瘀血内阻而致失眠。范氏辨瘀血证重视望诊，凡见有双目红丝，舌边有青纹者，乃瘀血之征。患者爰因思虑郁结日久，气与血进而为瘀，瘀血不去则眠终不安，故连投血府逐瘀汤而获效，实乃对活血化瘀法应用之发挥。两月后复诊时证见肝火上炎，正如柯韵伯所说“肝火旺，则上走空窍，不得睡”，改用龙胆泻肝汤而愈，是故同病异证而异治尔。
【例一】张××，男，40岁，门诊号：89155。
初诊日期：1972年3月16日。（代诉）1966年间，患者因事思虑太过，久而成疾。初见精神抑郁，继则出现一侧头重痛，心中烦热，胸闷失眠，有时或喃喃乱语，或呆若木鸡。1971年昏倒一次，曾在当地中医治疗，服药未效。因症状逐渐加重，遂由家人陪同来诊。当时患者表情淡漠，神态呆滞，不欲言语，心中烦热，胸闷不适，头痛失眠，须服安眠药才能入睡，并见手颤，胁痛，牙痛，胃纳欠佳，大便秘结，小便频数。诊见脉数而沉实，舌苔霉酱色。辨证：痰火内郁，扰乱心神。治法：清心除烦，消痰化浊。方药：栀子豉汤加味；淡豆豉9克，山栀子“克，石菖蒲9克，莱菔子9克，桔梗9克，橘皮6克，紫金锭1.5克（冲服）
3月20日（二诊）：服上药3剂后，患者自觉心胸舒畅，症状明显好转，两胁痛，头痛均减，大便已通，尚见手颤，失眠，下午仍觉烦热，脉数，苔霉酱色。前方已效，继服3剂。
