二、内科杂病类医案（7/36）
初诊日期：1975年3月4日。昨起发热39.3℃，咳嗽痰黏，不易咯出，今身热灼手，汗出浸衣，咳引右胸疼痛，咯黄脓腥臭痰。胸片：右上叶后段肺脓疡，空洞液平形成。血化验：白细胞总数19000／立方毫米，中性83％，苔薄黄，脉细数。辨证：风温外受，湿热内蕴，薰蒸太阴，热毒伤肺，清肃无权，热壅血瘀，蕴酿成痈。治法：清热解毒而化痰瘀。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤：炙麻黄6克，杏仁9克，生石膏30克，米仁30克，桔梗6克，甘草6克，红藤30克，鱼腥草18克，芦根1支桃仁12克，冬瓜子12克，开金锁30克
3月10日二诊：上方加减服六剂，身热净退（37℃），咳嗽痰多，呈脓血状，但腥臭味已减，颇易咯出，胸闷不痛，口干，舌边红，苔薄黄，脉小滑。胸片：右上肺脓疡较前已见吸收，左下支气管扩张。血化验：白细胞总数：14700／立方毫米，中性75％。热毒壅蒸肺脏，血败肉腐疡溃，幸热毒鸱张之势渐平，脓毒亦有出路之机，拟清热解毒排脓，方以千金苇茎汤合犀（牛）黄醒消丸等复方图治。银花18克，连翘18克，芦根1支桃仁6克，冬瓜子18克，米仁30克，鱼腥草30克，红藤30克，败酱草30克，开金锁30克，牛黄醒消丸4.5克（分吞）本方略行加减，服23剂。
4月2日三诊：咳嗽减少，痰黏带血胸闷等症亦除，精神转佳。胸片示：右上肺脓疡已吸收，左下支气管扩张。血化验：白细胞总数7500／立方毫米，中性60％，脉小弦，苔薄黄质红。余热恋肺日清，肺络损伤渐复，今宜制小其剂而清化痰热。银花9克，连翘9克，芦根1支米仁15克，冬瓜子12克，红藤30克，败酱草30克，鱼腥草30克，开金锁30克，黛蛤散12克（包）5剂。
4月7日四诊：咳嗽十减七、八，痰少有时呈淡红色，纳食二便均佳，舌边红，苔薄，脉细。热毒已清，肺阴未复，再拟养阴化痰，以善其后。北沙参12克，麦冬9克，甜杏仁9克，桑叶皮各9克，茯苓9克，蛤粉炒阿胶9克，山药12克，白芨9克，川贝粉4.5克，枇杷叶12克，茜草根12克，7剂。（《张伯臾医案》）
【评按】肺痈系指肺部脓疡，且以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。多因肺热不解，血凝不通，热盛肉腐而成脓疡。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所云：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，……热之所过，血为凝滞，蓄结痈脓。”
例一病历二月，稍见寒热，时值成脓期或溃脓期，故以排脓为主。仍以千金苇茎汤为主方，加用泄肺化痰、降气排脓之剂。另加西洋参益气养阴、保肺托毒，侧重于祛邪排脓，稍佐扶正之晶，效果倍增，周后病邪已退，续以保养肺气，不难预期而愈。
例二发病急，病程短，证属肺痈初期，因其毒热壅盛，故用清热解毒、化痰祛瘀法。方中红藤、败酱草原为治肠痈之要药，另加鱼腥草、开金锁等均有清热解毒消内痈之良效。张氏体会：“肺厢是热毒，演变常迅速，关键在排脓，痊愈亦较速”。堪称经验之谈。
【例一】刘××，女，23岁。
初诊日期：1953年12月6日。据述西医检查，有肺结核为患。但自身不觉疲乏，亦无咳嗽，但上楼气有作喘之势，系肺有病征。经水以前尚充，近半年来量日见少，色亦不正，惟工作不感困倦，仅腹中作痛，此乃肝脾不调所致。法当从此消息，宁肺调肝肾为治。小心将护，不宜过劳，以期服药有效。北沙参12克，南白前6克，大百合“克，净百部9克，全当归12克，川芎片9克，干生地15克，赤芍药12克，真阿胶9克（研后下）甘枸杞9克，陈艾叶6克，酒炒元胡索9克，灵磁石15克（先煎）生甘草6克
12月13日二诊：服前方三剂，惟觉肺部发胀，他无昕苦。仍当宁肺舒气为治，小心将护，勿过劳累为要。空沙参12克，苦桔梗9克，苦杏仁9克，佛手片9克，黄郁金6克，大百合12克，净百部6克，制乳没各6克，当归身12克，生白芍15克，延胡索9克，蕲艾梗6克，真阿胶6克（研后下）干藕节5枚
服七剂后三诊，于前方内加嫩白前6克，生耆皮12克，川芎片6克，陈艾梗并增至9克。
再七剂后四诊，肺已不胀，前方加天花粉12克。（张绍重整理：萧龙友医案，《中医杂志》2：115，1958）
【例二】俞××，女，31岁，初诊日期：1963年5月10日。患肺结核三年，伴肺不张，长期用抗痨药物治疗，未见效果。经常咯血，午后潮热，咳嗽痰稠，右胸隐痛，盱区作胀，面浮神疲，形瘦色萎，不思纳谷，大便干结。舌质淡胖，尖有红刺，脉细。辨证：肺脏气阴不足，肝经气火有余，脾胃运化不健。治法：益肺气，健脾胃，佐以肃肺，顺气、清热之法。方药：炙黄耆9克，炒白术9克，炙甘草3克，杏仁9克，陈皮4.5克，半夏4.5克，蒸百部9克，知母9克，青蒿子4.5克，炙鸡金4.5克，服药后，症状逐步改善，此方连服50余剂。
9月20日二诊：迭进益气养阴、清肺顺气，调和脾胃之法，低热已平，胃纳较佳，大便正常，但尚不劳累，容易引起潮热。近二，三月来，面色润泽，体重增加十余斤，乃佳象也。咳嗽减而未除，肝区有时作胀。舌淡尖红，脉细，为气阴尚亏之象。再拟滋阴清肺，疏盱和胃之法。南沙参12克，炙甘草4.5克，桑叶皮各9克，银柴胡4.5克，元参9克，青蒿9克，白蒺藜9克，海蛤壳12克，白前薇各9克，淡竹茹4.5克，陈皮4.5克，广郁金9克（《黄文东医案》）
【评按】肺痨相当于西医所谓之肺结核病。早在《内经》即有类似证候的记载。宋代《三因方》始以痨瘵定名。元·朱震亨倡“痨瘵主于阴虚之说”，突出了本病的证候机理特点，提供了有价值的见解。
例一确诊为肺结核，但无明显肺系证候，仅觉经水量少，色不正，腹中作痛，乃肝脾不调所致，治以宁肺，调肝肾，并嘱小心将护、勿过劳累，以期服药获效，充分体现重视整体的可贵的学术观点。
例二病程日久，患肺结核伴有肺不张，肺络受损而经常咯血，证属气阴不足，旰经气火有余，脾失健运，影响肺肝脾胃诸脏腑，其治除益气清肺外，颇侧重于健运脾胃，胃纳好转，体重增加，证情随之好转，是为“培土生金”之法。
【例一】戈××，女，12岁。因其母体弱多病，晚生此女，先天不足，累及后天，从𫄶褓时既发育不够好，直到现在，身矮肌瘦，稍一动作即感劳累气短，懒于玩耍，且目力非常衰弱，一读书写字，不超过10分钟，即感目抽而痛，因之休学。……切其脉虚软，舌淡、面色咣白，目自睛过白，大便有时不成条，食极少，每顿不过半两许。辨证：脾胃不足。治法：培养后天之本。方药：资生丸。人参45克，茯苓30克，白术45克，山药30克，薏仁米22.5克，莲子肉30克，芡实22.5克，甘草15克，陈皮30克，神曲30克，白豆蔻12克，桔梗15克，藿香15克，川黄连6克，砂仁22.5克，山楂22.5克，白扁豆22.5克，共为粗末，每次6克，煎二次合在一处，午、晚饭后一小时左右各服一次。服20天后，食量大增，一月后，每餐可进三两，面色红润，精神焕发，喜玩乐动，目力亦见强，能看书写字持续半小时以上。因令她坚持服下去，并请眼科诊视目疾，云系远视眼，因营养不足所致，可配眼镜以帮助目力，未予开药治疗。（《岳美中医案集》）
