四、儿科病类医案（7/11）
【例五】速××，男，3月乳儿。因发热一周，腹泻三天，于1959年3月27日入院。入院后经液体疗法，抗感染等治疗八天，病情改善不大。请中医会诊，证见：发热泄泻10余日，体温尤高，蛋花样便，日七、八次，呕吐不思乳食，咳逆，口唇干燥，精神疲惫，面色青滞。辨证：儿体稚弱，伤寒久泻，脾阳衰微，化源欲绝而有慢脾风之象。治法：助阳解表，温化寒湿。方药：附片15克，炮姜6克，白术10克，桂枝6克，公丁香10粒砂仁3克，茯苓10克，法半夏6克，全蝎1个扁豆10克，复诊：发热较减，泄泻呕逆，呵欠无神，睡卧露睛，掐之不啼，面色无华，舌质淡红。阳虚阴盛，寒湿不化，治以回阳救逆。处方：附片15克，炮姜6克，公了香10粒白术10克，桂枝5克，茯苓10克，法半夏6克，全蝎1个葱白2寸。
三诊：泄泻仍著，色绿褐，腹痛，烦躁不安，啼哭无涕泪，脾肾阳虚，阴寒极盛，宜大剂回阳救脱，通阳逐寒。方药。川附片24克，上肉桂1.5克，炮姜6克，茯苓12克，法半夏6克，细辛1.5克，葱白2寸麦芽10克，药后泄泻较减，仍微发热，继以附子理中汤加桂枝，沙仁、半夏等回阳温中，健脾止泻，数剂后发热泄泻全止，康复出院。
(《廖溶泉儿科医案》
【评按】惊风为儿科四大证之一，以肢体频搐，意识不清为其主症。临床以外感风寒，风热等时邪，或肝盛，脾虚等为惊风的主要发病因素。其病理多有内蕴痰热，风痰窜络，或现邪陷心包、蒙蔽清窍之征。急惊多实证，以急性传染性热病最为常见；慢惊多虚证，多见于吐下后或久病患儿。当分析不同的病因、病理予以辨证治疗。
例一急惊而有阳明经腑实热，董氏先用大承气汤以急下存阴：次用白虎汤加味以透阳明热邪。前后均配合紫雪丹，功能清解热毒。经治后患者腑气通行，热势顿解，神志即清，胃气得苏。此案复诊宗法余师愚，余氏指出“石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能表肌解热；体沉而降，能泄其实热；热疫投之，无不获效”，诚属经验之谈。
例二急惊，西医诊为结核性脑膜炎，中医辨证为湿热壅滞肠内，卫气不宣，外邪乘虚内陷，内外风火交煽。由于因循失治，病邪入营并上犯心包，致使肝风内动，神志不清，反复抽搐，故以清热熄风、豁痰醒神为主要治法。此案在选方用药方面，有其独到之处，颇不同于传统常规治法。
例三为痰热惊风（西医诊断为大叶性肺炎），兼有积滞化热。治当清热导滞；由于服药后患儿有虚风、肝木乘土见症，故复诊改用柔肝熄风、滋水和血之剂，方用六味地黄丸加减，后又参入定风法痰通滞、清燥润肺定喘及清下之法。立方既有层次，又县法度，在治法的灵动方面，给人以启发。
例四、例五原案均名“慢脾风”，按此病名出自《小儿卫生总微论方》实亦属慢惊范畴。《医宗金鉴》谓，“慢脾风一证，多缘吐泻既久，脾气大伤，以致土虚不能生金，金弱不能制木，肝木强盛，惟脾是克，故曰脾风”。例四亦属脾肾虚寒，真阳外越，临床表现为假实热，真虚寒，其中冷汗、便溏、唇凉、露晴和纹红是虚寒的实质反映。李氏右归、异功二方加减以温阳益肾、健中敛汗，调和营卫而诸症自平，后以甘温扶脾元而愈。案明方妥。例五为脾阳衰微（西医诊断为单纯性消化不良并脱水），法当助阳解表，温化寒湿。治疗的重点是通过温其中而回其阳。患儿临床虽见烦躁，实为阴躁，不可误为阳热。如辨证不细，误投寒凉将祸不旋踵。
【例一】陆××，断乳之后，饮食无节，脾胃渐伤。便泄完谷，腹部膨大，形瘦骨立，每至午后，时带烦躁，贪食不厌，苔中垢，脉细带弦。积阻中州未化。仍宜消健并进。土炒白术4.5克、土炒淮山药4.5克，炙五谷虫6克，炒扁豆衣4.5克，大腹皮9克，烧螂虫1个谷麦芽各9克，陈米蛀屑12克，橹豆衣4.5克，使君子肉9克
三诊：腹膨较消，大使稍稠，面渐转华，神志安宁，苔垢已化，脉仍细弦。内积渐消，脾气将复。再守原意，以善其后。原方去蜣螂虫，加陈秫米9克。另服和儿丸每日三次，每次20粒，饭后服。（徐惠之整理：单养和先生儿科临床经验简介，《上海中医药杂志》3：5，1963）
【例二】戚幼，2岁。
初诊（4月13日）：断乳太早，胃实脾虚，喜食香甘之品，以致腹膨且硬，青筋暴露，形神羸瘦，大便时溏时坚，尿若米泔，腹痛作止无定。盖小儿脏腑娇嫩，精气未充，耗伤脾胃，已成疳积，治宜健脾和胃，导滞化虫。炙蟾皮4.5克，槟榔9克，枳实4.5克，使君子9克，雷丸6克，川朴2.4克、焦山楂9克，炙鸡内金4.5克，砂仁1.5克，沙于术4.5至广青皮各4.5克，3帖。复诊：投以导滞和化，药后大解酱粪，胶固而稠腻不堪，秽臭异常，腹膨渐松，按之已软，是佳兆也。为今之计，仍当调和脾胃，稍佐扶正。太子参9克，炒枳壳4.5克，半夏4.5克，广皮3克，云苓9克，淮山药9至焦山楂9至炙鸡内金4.5克，香谷芽12克，春砂仁1.5克，此症先天充沛，后天失调而已。即作脾胃论治，用先攻后补之法。（奚泳裳治验，奚伯初整理，奚氏儿科经验简介，：《上海中医药杂志》巧，1962）
【评论】疳积为儿科四大证之一。多因乳食不节，喂养不当，营养失调，或感染寄生虫等因素造成脾胃虚损，真元怯弱、气衰血虚的病理。疳证多有积滞，《幼幼集成》所谓“食久成积：积久成疳……其证头皮光急，毛发焦稀、腮缩鼻干，口馋唇自，两眼昏烂，揉眉擦鼻，脊纵体黄，斗牙咬甲，焦渴自汗，尿白泻酸，肚胀肠鸣，痛结潮热，酷嗜瓜果咸炭水泥者……”治疗当根据不同的病情，选用消积、理中、扶脾、养胃、驱虫等法。
例一为断乳后饮食所伤，脾虚有积滞内热，故治以健脾和中，清热除烦法，热退烦去，复用消积健脾并进而效。此案用蜣螂配合使君子以消虫积，五谷虫一治小儿疳胀”（见《本草蒙筌》），《医林纂要》谓其“健脾化食，去热消疳”，可备临床参考。
例二胃实脾虚有虫，采用先攻后补治法。初投健脾和胃、导滞化虫之剂，后专用扶脾调胃以收功。初诊方中用蟾皮者，以其消疳积腹胀之效，为奚氏治疳积所常用的经验用药之一。
【例一】方某之子，2岁、1936年秋患吐利，9月13日晋城夕、夤夜挽余诊治，前曾发热吐利，脾阴骤夺，后与香燥苦寒消导，重竭其津，稚体弱龄，易克，当此。现脉浮虚、指纹沉青晦，困睡眼塌、唇燥露睛，渴饮、苔黄腻，拒乳，大便如黑水，身热溲清，服药吐出白痰，须防脾土将崩，肝风欲动。乃与党参4.5克，苡仁3克，肉果6克，故纸6克，丝瓜络9克，橘络4.5克，广木香1.5克，甘草1.5克，另用甘草煎汤代茶频灌，一日2剂。14日复诊：昨服药后未泻，哺乳能受。今小溲两次、色淡黄，渴减，舌淡苔黄滑腻，目角生脂，眼药后吐出白涎。前方去二神（即肉果，故纸），加缩砂2.4克。增津液须远壅滞之药，运脾阳无取燥烈之品。切忌惶乱，镇定调护，庶可转机。15日复诊：昨日上午大使一次，下午饮乳。今晨大便一次，色转黄褐，嚏而出涕，微咳，此津液复生之征，非伤风之候。前方去苡仁，加广皮2.4克，桔梗1.5克，茯神6克。16日复诊，昨夜颇能吮乳，舌苔灰腻，大便中有如丝状；神情大佳，鼻润，胃气已苏，脾运未健。改与生扁豆9至，生鸡内金3具，广木香1.5至，佩兰3克，丝瓜络9至，橘络4.5克，甘草1.5至，一剂。17日复诊，脉纹俱平，苔退，惟大便时脱肛，此脾虚中气下陷也。投以参苓白术散以竟一贯。（朱不远整理：朱颜医案医话选，《中医杂志》1：15，1980）
