五、外科、皮肤科病类医案（11/14）
【评按】例一为手术后尿闭，神志时明时昧，口秽身黄，肢凉浮肿。患者年迈体虚，而肝胆湿热未清，弥漫三焦，入窜心包，以其正不抗邪，故治以养阴补血，滋肾通关，清热利湿法。药后尿闭得通，热退黄消。关氏对此案能细勘病机、斟酌虚实以疏邪扶正，其方药变化较有法度。
例二为手术后尿毒症，症见尿闭，半昏迷，肌肉抽动，脉细肢凉。肾为胃之关，肾阳因阳气式微而闭，故用真武汤加减以回阳利尿，肾关得阳则开，后以健脾气、利尿之剂投治，患者神清，排尿自如，岳氏以利尿法贯串全案，足见利尿在治疗尿毒症中之重要性。
例三于宫颈癌手术后产生不全性肠梗阻，并见头痛目眩，呕吐涎沫，食不得入，渴不欲饮，心中疼热等厥阴寒热夹杂、肝风扰胃，肝胃不和的症候，治以苦甘辛合剂一乌梅丸化裁，功能平调寒热、敛肝熄风，调和肝胃，清热化痰。全案辨证明晰，方证契合。
郑××，男，58岁。
初诊日期：1977年7月18日。患者半年前先从躯干发生散在水疱，以后逐渐增多，大小不等，破后流水，久不愈合，自觉微痒，以后发展到四肢，迅即扩散到全身。曾在××医院诊为“寻常性天疱疮”给以“强的松”治疗，每日量30毫克，病情未能控制，后强的松每日量加到60毫克，病情稍有好转。但时轻时重，偶有新疱发生，延续数月，遂来我院治疗，来院时躯干、四肢仍有散在少数水疱及糜烂面，强的松每日量仍为60毫克。检查：一般情况尚好，体壮，面孔呈满月形，全身皮肤散在少数黄豆至蚕豆大的水疱，疱膜松弛，尼可氏征阳性，并见胸背部有多块指盖至五分钱硬币大的糜烂面，基底潮红，部分融合成片状，表面结有污灰色痂皮，口腔无损害，不发烧。苔白腻，脉弦滑微数。辨证：素有蕴湿，郁久化热（西医诊断：寻常性天疱疮）。治法：健脾除湿清热。方药：苡仁31克，生扁豆15克，生芡实12克，冬瓜皮7克，冬瓜仁7克，六一散、川萆薢、绿豆衣、干地黄各31克，莲子心12克，苦参9克，龙葵9克，车前子、草各15克，局部治疗：祛湿散（方附后）100克，六一散100克，龟板散30克，外扑。甘草油（方附后）清洁用。
8月8日：前方进10剂，病情较前好转，但仍有新发水疱，便干。舌苔白兼腻，脉弦滑。仍用前法加减：加入大黄9克，桃仁3克，野菊花15克，连翘9克，白藓皮31克，；去生芡实、干地黄、苦参、龙葵、六一散，再进10剂。强的松仍维持每日量60毫克。
8月25日，皮损较前干燥，仍有少量新疱，大便已调，一般情况好，强的松每日量60毫克，舌苔白兼腻，脉弦微缓，前方不变，再进10剂。10月20日：病情稳定，未见新发疱疹，强的松每日量已减至15毫克，舌苔白，脉缓，改服丸药调理。除湿丸：每日6克。白术膏：每日一匙。参茸卫生丸：每日1／3丸。本例共服汤药60剂，历时92天。附方：①袪湿散：大黄面30克，黄芩面30克，寒水石面30克，青黛面3克，②甘草油：甘草10克，植物油100毫升，甘草浸入植物油内一昼夜，文火炸至焦黄，离火滤过，去渣备用。③白术散：单味白术炼蜜成膏。（《北京市老中医经验选编》赵炳南治案，张志礼等整理）
【评按】天疱疮以其疮形如水疱，皮薄而泽，发病又与天行时气（多为风热暑湿之邪）有关，故名。其发病内因多属心火，脾湿蕴蒸，常发于儿童。此案的治疗不论内服外治，均着重于除湿清热。但在治疗后期则适当照顾脾肾，培补先天、后天，有利于成人患者疔效的巩固。
【例一】应××，女，37岁。
初诊日期：1972年4月27日。患者前天左足背及左小腿红肿胀痛，局部发热，行走时胀痛加剧；口渴，思冷饮，不思食，时而呕逆，尿短赤，大使三日未行，伴有发热。既往无类似病史。检查：体温39℃，呈昏睡状态，问之不语，表情痛苦，面赤唇焦；左足背及左小腿下1/3皮色红赤，形如云片，略肿，局部扪之的手。白细胞计数20，300／立方毫米。脉弦数有力，舌尖红，苔黄。辨证：湿热下注，火毒攻心（左小腿丹毒）。治法：清热利湿，解毒护心。方药：银花24克，公英24克，大青叶10克，连翘18克，黄连6克，生栀子10克，归尾10克，赤芍10克，车前子10克，生地20克，猪苓10克，灯芯炭10克，薄荷3克，川军10克（包）绿豆衣10克，陈皮6克，每日2剂，每六小时服一次。另服梅花点舌丹，每次一丸，每四小时一次。外用：外敷雄黄软膏，每日二次。
4月12日（复诊）：服上方3剂，神志清，呕逆已止，疼痛减轻，大便已通，稍能进食，局部皮肤赤红变浅。体温渐退（37℃），白细胞计数：12，000／立方毫米。舌苔薄黄，脉弦略数。依前方加减：银花20克，公英25克，连翘20克，赤芍10克，当归10克，生栀子10克，猪苓10克，川军3克，车前子10克，牛膝10克，甘草3克，生地15克，条芩10克，黄连3克，每日一付半，每八小时服药一次。外用：外敷芙蓉软膏，一日二次。
4月15日（三诊）：一切恢复正常，左足及左小腿皮色亦恢复正常。嘱继续按前方服药四剂，每日一剂，以巩固疗效。随访四年，未再复发。（《房芝萱外科经验》）
【例二】商××，男，47岁。病历号20092，
初诊日期：1957年11月4日。患者近十年来每于感冒，劳累或步行过多后，左小腿即骤然掀红肿痛，同时恶寒身热，体温高达40℃左右。每次用抗菌素治疗后，病情始见平伏，初发时每半年发作一次，随后渐趋频繁，甚则每月发作二次。这次来诊已发病六天，右小腿焮红肿胀，灼热疼痛，体温39℃。左侧鼠蹊部淋巴结肿痛。脉象滑数，舌质红、苔黄。辨证：湿热下注，化为火毒，发为流火（西医诊断：慢性丹毒，急性发作）。治法：利湿清热，凉血解毒。方药：丹皮4.5克，赤芍4.5克，黄芩4.5克，忍冬藤9克，生苡仁9克，泽泻9克，二妙丸9克（包）六一散9克（包）赤苓9克，大贝母9克，水煎服。
11月8日（二诊）：服前方3剂后，红肿渐退，又继服二剂，改为每日口服二妙丸9克，共半月。服药期间，焮红肿胀全消而愈。一年半后追踪，丹毒未见复发。（《朱仁康临床经验集》
【评按】例一、例二均生于胫腿部，一般称之为“流火”，例一辨证属湿热下注，火毒攻心，房氏治以清热利湿，解毒护心法为主，佐以凉血活血。另服梅花点舌丹（《外科全生集》方）及先后外敷雄黄软膏、芙蓉软膏者、功能消肿定痛。例二为慢性丹毒，反复发作已有10年，虽在治法上亦宜利湿清热、凉血解毒，但疏方与例一有所不同。朱氏治慢性丹毒，常用二妙丸入汤剂中煎服，而其主要经验是在急性发作后，继续常服苍术膏（有两种配方：①苍术1000克，②苍术1，000克，当归90克，白藓皮60克。制法：上药加水连熬三次取汁，文火煎成浓膏，加蜂蜜250克，调和成膏），认为苍术健脾澡湿，能增强患者抗病力，防制其发作，亦即“缓则治其本”之意
王××，女，33岁，病历号：11931。
初诊日期1958年4月4日。左腰部及左大腿出现集簇小水疱，剧痛已三天。七天前左腰部及左大腿外侧出现大片红斑、小水疱、刺痛加重，不敢触碰，坐立不安，虽服止痛片亦未解痛。大便干结。检查：左侧腰部及沿左大腿外侧，相当于腰1～2节段，可见成片集簇之小水疱，部分为血疱，基底潮红。脉弦而带数，舌苔薄黄。诊断：蛇窜疮（西医诊断：带状疱疹）。辨证：心肝二经之火内郁。治法：泻心肝之火热。方药：川连9克，黄芩9克，焦山栀9克，大青叶9克，番泻叶9克，银花9克，连翘9克，赤芍9克，花粉9克，青黛1.5克，水煎服。外用玉露膏。
