二、内科杂病类医案（3/36）
3月20日四诊：药后偶有低烧，近几天肠胃欠佳，有时半夜腹痛，大便偏稀，饭后微噫气，肠微鸣，脉沉细，舌正无苔，属脾气虚弱。治宜益气缓肝。方药：党参6克，炒白术4石克，云苓3克，炙甘草1.5克，陈皮2.4克，木瓜3克，炒小麦9克，五味子（打）3克，大枣（切）3枚
4月2日五诊：低烧已去，食欲好转，原方继服5剂，诸证悉平。（《蒲辅周医疗经验》）
【按】低热是常见的证候之一，可见于多种病证。其难以通过检查而明确诊断，故西医往往冠以“低烧待查”。中医认为部分患者系因外感邪热失于汗解，以致余热缠扰所致。外感发热，若邪在肌表，洽之得法，可以一汗而解。洽法获效之关键在于辨证是否确切，方治是否恰当，若一见发热即用清热解毒之剂，不合病机则造成误治。
例一系外感失汗所致。金氏认为：“对于失汗之热已非一般解表药所能治，必须用柴胡、葛根解肌透表，仍能使之汗解”。本例证见鼻干而塞，口干便结，说明热象较著。外感寒邪失于汗解，化热入里，治以清热祛邪之法，表里双解，服药后得畅汗，大便已通，表里得解，郁热自退。
例二证属阴虚肝旺，以滋阴调肝为主，妙用肉桂引火归原，久虚低热得以平息。蒲氏认为引起低烧的原因很多，“外感热病治疗失当，将息失宜，或体质素虚，往往导致低烧。”其他又如中气不足、肝脾不和、阴分亏虚，以及气虚、血虚，均可以引起内伤低热。在治法上，他认为苦寒药不宜多用，过用苦寒不仅伤脾败胃，亦易化燥伤阴。内伤低热，脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂。否则易伤中气，反使症情加重。
例三，证属气阴不足。方用甘麦大枣汤加黄耆，亦属甘温除热之法；另加生津增液之品，以益气养阴除热。实属组方严谨，遣药得当。
【例一】张××，男，40岁。
初诊日期：1955年7月。患伏暑咳嗽，曾自服丸药，得汗不恶寒，唯头部出汗甚少，肢体乏力，连日大便干结，小漫不清，食物不多。宜芳香和化宣达为治。方药：鲜霍香9克，黄芩9克，六一散（包）9克，鲜佩兰9克，茯苓9克，瓜萎皮18克，杏仁泥9克，陈皮4.5克，鲜荷叶一大张（剪碎）枳壳4.5克，伏暑兼挟气郁，服上方头部汗出津津，肢体顿觉轻快，惟胸际阻闷，咳嗽，便秘。再仿原方增味。杏仁泥9克，黄芩9克，川连2.1克，法夏6克，川厚朴4.5克，黄郁金4.5克，川贝9克，茯苓9克，六一散9克（布包）枳壳4.5克，瓜萎皮18克，生枇把叶6克（布包）服上苦降辛通方，胸闷立开，咳嗽平复，大便通顺，病已向愈。（张菊人：《菊人医话）｝）
【例二】杨×，男，29岁，五月。阴虚火升，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。清炙桑白皮6克，地骨皮9克，黛蛤散12克（包）煅赭石12克，天花粉6克，川郁金4.5克，橘红络各4.5克，粉丹皮4.5克，蜜炙白薇9克，川贝9克，冬瓜仁12克
二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。白杏仁9克（柞）地骨皮9克，蜜炙枇把叶12克，炙白薇9克，清炙桑白皮6克，代赭石15克，蛤壳12克（杵）炙紫苑6克，川贝6克，炒橘红4.5克，川郁金4.5克，泡射干2.4克
三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛巳止，脉弦舌红，再拟清润养肺。南沙参9克，麦冬9克，甜杏广9克（杵）代赭石12克，蛤壳15克（杵）炙紫苑6克，川郁金4.5克，炒橘红4.5克，冬瓜仁12克，蜜炙冬花9克，川贝6克，杜仲12克（《叶熙春医案》）
【例三】陆××，男，55岁。一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此症肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。其舌苔之灰黑色，应属水极火化，治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。方药：肉桂粉3克（吞服）制附片3克，炮姜3克，炒潞党6克，炒白木9克，炙黄耆12克，炙远志4石克，炒熟地6克，炒山药12克，米炒南沙参9克，夏枯草3克，炒子芩二．5克，熟枣仁18克，煅龙齿15克，法半夏6克，炒称米30克（煎汤代水煎药）服药5剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸证亦随之好转，后以温养脾肾，培土生金法善其后。（邹云翔经验，黄新吾整理：反佐疗法在临床上的运用，《新医药杂志》6：1，1978）
【例四】夏××，女，35岁。
初诊日期：1964年4月18日。患咳喘巳一年许，屡洽未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄4～5次。恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证；脾肾阳虚。治法：温中蠲饮，摄肾纳气。方药：茯苓、菟丝子各9克，附子、法夏、苏子各6克，陈皮、五味各4石克，葫芦巴12克，炙甘草3克，5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9克，干姜、炙甘草、破故纸各6克，五味子4.5克，肉桂1.2克（另研冲）上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。（俞长荣：益火生士法则的认识与实践，《中医杂志》11：28，1964）
【例五】张××，男，44岁。病案号：C139556。
1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月，发热消退，但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状，每日十余口，胸胁经常痛，胸闷、气短，气喘，食纳减少，体重减轻。入院后经检查，包括痰病理检查（有大量粉染蛋白样物，PAS染色强阳性）与开胸活检，证实为肺泡蛋白沉着症。
5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入，服活血化瘀中药6剂，未见明显好转。现症：咳嗽，痰白黏不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气短、乏力纳差，颜面晦暗不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张。辨证：本为胸中大气下陷，标为瘀血阻络，痰浊不化。治法；升陷汤加味。方药：生黄耆25克，知母10克，柴胡10克，升麻3克，桔梗10克，当归10克，川穹10克，丹参15克，旋覆花（布包）10克，海浮石（布包）10克，葶苈子10克，生意仁25克，每日1剂，水煎服。服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。
服上方6剂，证情明显好转，饮食增加，气短减轻，痰量同前，乃于方中加杏仁12克，续服30剂后，饮食由每日9两增加至1石斤，行路上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药：生黄耆25克，党参15克，知母10克，桔梗10克，柴胡10克，升麻3克，旋覆花（布包）10克，黛蛤散（布包）15克，冬瓜子30克，紫苑10克，杏仁10克，白前10克。
