五、外科、皮肤科病类医案（7/14）
12月24日（三诊）：药后右下腹包块明显缩小，疼痛不甚，右足已能伸直，体温37.4℃，胃纳转馨，舌苔薄布，脉细滑。治宗前方加减。生苡仁12克，冬瓜子仁9克，当归9克，赤芍9克，栝萎仁9克，丹皮9至败酱草9克，陈皮6克，银花9克，水煎服。
12月27日（四诊）：3剂后包块已摸不到，治愈出院。（《朱仁康临床经验集》
【评按】肠痈相当于急性阑尾炎，仲景立大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散，为后世所宗法。
例一即大黄牡丹汤证，此方功能泻热消瘀、散结消肿。曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。
例二为肠痈合并周围脓肿，辨证为湿热挟瘀、阻滞肠腑，营卫不和，热胜肉腐，治以三仁汤为主，方用丹皮、桃仁、归尾、赤芍活血散瘀，冬瓜子、苡仁、败酱草排脓消肿，萎仁润燥通肠：银、翘清热解毒；并用山甲、憎371一皂刺以攻其坚，比二药有消、托两种作用，轻者能消，消之不可则托，促其自溃排服。总之，此案虽以三仁汤为主，实亦探合了大黄牡丹汤、薏苡附子贩酱散的多数药味，方治颇有精义。
邵某，右胁下硬隐痛，肿大如拳、寄予胁下，身体瘦弱，胁肋下皮肉菲薄，扪其皮外、缓力按之则累然大块，指下易得，诊为肝痈。穿刺为紫色血水，大便四五日未解，饮食少进，舌苔黄腻，小便黄赤。治以清肝热，凉血行瘀，泻火败毒。方药：粉丹皮15克，生地黄15克，青柴胡9克，生黄芩12克，夏枯草9克，生大黄12克，桃仁9克，当归尾9克，甘草梢9克，净银花30克，服药后，次日已能乘车来诊，面有笑容，患处肿胀已消其半，以手扶之疼痛减轻。原方药未变，药量各减3克，再服一剂。第三日，肿消痛减，前方去归尾、草梢，加云茯苓9克，焦白术9克，广陈皮9克，兼扶脾气。至第四日，肿消平复，改服调理脾胃之剂，兼清余邪，再进4剂，饮食渐加而愈。（余无言：外科学中两个开刀问题和治疗报告，《新中医药》12：24，1955）
【评按】肝痈相当于肝脏肿。元·朱震亨认为；“肝痈始发，期门穴必隐痛”。此案治以清肝泻火、凉血行瘀为主，证方精契。如配合外治，可用芙蓉叶研极细末，凡士林调涂患部，外以消毒敷料盖贴，有消肿止痛作用。
柳姓，女。血分为湿热所郁，久而发为肾脏痈，腰肾及少腹左部胀痛，小溲时状若血淋，大便秘燥，舌黯无苔、边缘赤润，宜化瘀内消之。赤小豆（布包，煎）30克，紫黄地丁冬12克，生杜仲9克，川芎4.5克，炒丹皮9克，生橘核12克，当归尾12克，炒二丑各6克，乌药（土炒）9克，生枳实4.5克，栝蒌12克，血余炭9克，延胡索9克，菟丝饼（盐水炒）4.5克，犀黄丸4.5克（化服）黄土汤煎药，3剂。复诊：进服前方化瘀内消之剂，血少，腰痛减，少腹仍胀，小便浑浊，黄带颇盛，脉滑数，再加分清搜湿之味。原方加川萆薢12克、石苇12克，海金砂（布包煎）9克，西瓜翠衣用克（鲜），车前子（包煎）9克，去当归、川芎、栝蒌、血余炭、枳实。嘱服4剂。
三诊：血止，溲清，腰痛已息。少腹微有下坠之意，颜面不似前苍黄，舌苔白薄，脉弦而沉。生牡蛎（包，先煎）24克，子木通9克，杜仲（盐水炒炭）9克，阿胶珠3克，紫丹参9克，大腹绒45克，川萆薢12克，败龟板（包，先煎）6克，桑寄生24克，真血竭（包，先煎）6克，甘草1.5克，改用白水煎药，服6剂，并嘱常服猪肾。（孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1958）
【评按】此案辨证，血分为湿热所郁。作为内痈之一，治当以内消为主，又须清除病理中的湿热和瘀滞，故于方中参入化瘀、清热、利湿诸法。分析前后数诊，可以看出孔氏治此病还借鉴了淋证治法，所拟诸方虽以祛邪为主，亦有顾护扶正之品。首诊方加用犀黄丸，意在消痈解毒；用黄土汤煎药者，寓有崇土制湿之意，方义颇堪玩味。
李某，女。患胆囊炎，右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠暧气，脉弦大。投以大柴胡汤加味（柴胡12克，白芍9克，枳实6克，川军6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚、擘，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克，），连服7剂，食欲见佳，鼓肠、嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，唯微热来迟，改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。（《岳美中医案集》）
【评按】此例为慢性胆囊炎。大柴胡汤原治少阳热邪来解、阳明里热变盛的病理，岳氏以此方和解少阳，泻下热结。在用法上重用生姜以制呕恶；加金钱草以利胆清热，滑石利尿泄热，鸡内金克，化积热，方药增损合宜。此方用以治阳实黄应及胆结石亦属对证。
【例一】陈姓，男，旅苏，吴兴乡友，年约三十余，身体强壮。发病时突然寒战、发高热，剧痛、呕吐。初吐黄绿水，后无物可吐，痛时患者呈惊怖颜貌，甚至以指头探压舌根，促其呕吐，痛苦万状，脉弦滑数，黄症色鲜明，面目如装金，舌苔黄腻，便秘。断为阳明实症，用大柴胡汤，大黄加至12克，元明粉12克，开水泡浸顿服。另以熊胆1.2克，分二次吞服，时值夏令，嘱多吃西瓜，小便增多，大便已通，黄疸稍减，一日服药后泻下稀粪，系下干搪磁痰盂内，忽听到一阵撒石子声，便后捡得结石20余颗，大者如黄豆，小者如绿豆，短圆形、菱形不等，外面黄色，剖视内面墨揭或兼灰白色。此后逐次以原方加减，服药两个月，比例一直保持联系，三、四年来曾复发。（叶橘泉述，徐培记录：我对胆结石辨证治疗的体会，《江苏中医》3：38，1961）
【例二】徐某，女，43岁。
初诊于1973年5月。患者有胆道残余结石，先后手术3次，第1次于1952年作胆囊切除术，1964年复发；1967年底作第二次手术（总胆管取石），1968年复发；延至1973年4月又作手术（手术时查到右侧肝管尚有结石，T管引流有不少泥沙样结石）。以前发作时，常出现黄疸，发热，右上腹、剑突下作痛。目前体质虚弱，神疲肢软，脘腹时有闷胀感，大便日行二、三次，带溏泄。苔薄腻，脉濡缓。证属病久体虚，脾气健运失司，肝胆不和，失于疏泄。治拟健脾益气，疏肝利胆为法。党参12克，白术9克，云等9克，积壳9克，木香9克，元胡粉4.5克（分冲）制军9克，虎杖15克，生山楂12克，金钱草30克，1975年4月：经服前方出入治疗达2年，未见发作过。与两年前相比，症状改善如下：1．体重增加，气色好转，食欲增加，每日进食1斤以上，大便每月1次、成形。2．右上腹闷胀不舒感消失。3．以前遇冷或疲劳时容易发病，现在即使受凉或工作疲劳亦未发病，而且去冬未穿棉袄，说明体质增强。再守原意出入。＊375——党参12克，白术9克，淮山药9克，枳壳9克，陈皮”9克，元明粉4.5克（分冲）虎杖12克，生山楂12克，制军9克，延胡索12克（顾伯华《外科经验选》
【评按】例一为阳实证，患者年轻体壮，故叶氏用大柴胡汤加味方，和少阳、下热结。方内大黄加至12克，以泻瘀热，另加元明粉以软坚导滞；加小量熊胆吞服以加强消黄作用。须予注意的是，此案根据季令特点加用食疗、西瓜恣食，有清热利尿之辅疗作用。这种结合时令的药疔、食疗治法，反映了叶氏在治疗方面的心思活泼之处。
