卷四（7/7）

卷四（7/7）

《说文》曰：‘噎，饭窒也。’《诗正义》曰：‘噎者，咽喉蔽塞之名。’此言噎之状。《病源》曰：‘噎由忧恚所致，忧恚则气结，气结则不宣流使噎。噎者，噎塞不通也。’又曰：‘阴阳不和，则三焦隔绝，三焦隔绝，则津液不利，故令气塞不调理也。’此言噎之由，盖忧为肺志，肾家之水赖肺以输，脾家之精赖肺以布，因忧气结不能循职，则津液结涩，气道不泽，食入遂窒塞焉。篇中之治，或因其津液内窒而通之于外（竹茹、芦根），或因其气机外窒而通之于内（羚羊角外革抅曲，而内之木直遂），或因其不降而通之于下（通草），或因其不升而通之于巅（头垢），或直达其阻塞（杵糠），或曲肖其食物（牛涎、颅鹚头），不泥执其由来，但歆动其生气，古人治病往往如此，扩而充之，则𦮷母之解郁，萱艸之忘忧，均可为三隅之反也，若因其气与食窒，而用香燥开通，苦寒克降，则不胜其夯而病遂由此增剧矣。虽然《千金方》述《古今录验》云：‘五噎，气噎、忧噎、劳噎、食噎、思噎也。’气噎者，心悸，上下不通，噎哕不彻，胸胁苦痛；忧噎者，天阴苦厥逆，心下悸动，手足逆冷；劳噎者，苦气膈，胁下支满，胸中填塞，令手足逆冷，不能自温；食噎者，食无多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息；思噎者，心悸动，喜忘，目视䀮䀮。凡若是者，犹可但以篇中诸药治之欤？夫特据其始，自理归一致；暨推其变，则分遂殊异。津液结而不流，能使阳气痹而不宣，亦能使阴气凝而不释，阳痹不宣则蒸而生热，阴凝不用则滞而为寒，寒热相搏则激而成实，寒热相凌则削而成虚，故仲景曰：‘寸口脉浮大，医反下为大逆，浮则无血，大则为寒，寒气相搏则为肠鸣。医乃不知，令饮冷水，汗遂大出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎。’曰：‘跗阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气噎。’言胃气虚竭也。曰：‘小青龙汤证，若噎者，小青龙汤去麻黄加附子主之。’斯足以窥其际矣。更窍之以《千金》五噎丸、干姜汤之温，竹皮汤、羚羊角汤之寒，犹不可识其流耶！特走窜攻下，《千金》《外台》终不及用，此则常极加意耳。

<~/>有膈证者，每缘噎所致，《灵枢》仅列其名，《素问》推言其由，《外台》虽列其治，却甚不可明，本篇及《千金》并不载其目。膈者，病之末传，大证也，死证也，可不条理其绪，俾人识其端，或者十中可全二三乎！夫膈浅言之，则《灵枢》一语尽其概，曰：‘气为上膈。’是也。分言之，则有上传下传焉。《素问．阴阳别论》曰：‘一阳发病，少气，善欬，善泄，其传为心掣，其传为膈。’此上传也，一阳为胆与三焦，宜直达而不宜抑遏，抑遏则气机窒塞而难通，难通则运用于中者寡，上下间出者多，于是心不舒为掣，食难入为膈，此即由噎致者也。曰：‘三阳结，谓之膈。’此下传也，三阳为小肠、膀胱，有经过而无滞留，留则逆，逆则满于中而反上出，此由反胃致者也。自金元已降，噎膈、反胃虽皆混称，然亦颇有见到语，曰：‘噎在上脘，膈在中脘，反胃在下脘是也。’但未检《病源》，所谓：‘胸中气结，烦闷，津液不通，饮食不下，羸瘦，不为气力，为忧膈；心下苦实满，噫辄酢心，食不消，心下积，结牢在胃中，大小便不利，为恚膈；胸胁逆满，噎塞，胸膈不通，噫闻食臭，为气膈；心腹胀满，欬逆，腹上苦冷，雷鸣，绕脐痛，食不消，不能食肥，为寒膈；藏有热气，五心中热，口烂生疮，骨烦，四支重，唇口干燥，身体头面手足或热，腰背疼痛，胸痹引背，食不消，不能多食，羸瘦短气及癖，为热膈。’且寒热外因，必连胀满忧恚，内因亦须便秘，其膈乃成，可见结在上而下仍通，结在下而上不阖，皆不能为隔，惟上下交锁，郁滞连衡，始得就耳，故噎、不便秘仅可谓噎，反胃、自呕不过反胃，倘反胃不呕又不能食，噎且便秘，胸腹不通，斯则膈矣。“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”虚且伤脾，是中焦病不得云下脘也。然“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽藛汤主之。”其方较五苓散多生姜、甘草而少猪苓，不可见病确在中，实由在下水道不宣欤！不与三阳结为膈相连属欤！是反胃与呕同形异治，反胃与噎膈异病同情也，然则《外台》治膈八方，蜀椒、远志、干姜、桂心、细辛，无方不用，何义？夫膈既方成，胸腹闭塞，自非温开不能通达，通达之后自有条理可寻，乃更换证检方，铲除病本，试思八方何无一方作汤服者，丸如弹子，仅服一丸，如梧子者，服四五丸，至多以十丸为率，亦可见其意之所在矣。