大柴胡汤之腹证（1/3）
本方证之胸胁苦满比诸小柴胡汤则甚强，屡达于肋骨弓下，其左右之内端相合，而连及于心下，则心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即所谓“腹直肌之结实拘挛者”是也。而此胸胁苦满，为柴胡及副药之黄芩、枳实、大黄之所治。心下急，为枳实、芍药及佐药之大枣、大黄之所疗。腹直肌之结实拘挛（与瘀血性者异，以右侧高度为常），为枳实、芍药、大枣之所治也。故能精究是等之药能者，即为意会腹证之捷径也。
===先辈之论说治验===
《医方集解》本方条曰：“此少阳阳明也，故加减小柴胡、小承气而成一方。少阳固不可下，然兼阳明腑证时，则当下，宜大柴胡汤。”
《直指附遗》曰：“大柴胡汤，治下痢舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，谵语者，必有燥屎，宜于下后服木香、黄连之苦以坚之。”
求真按：“若微渴，则本方犹能治之，至其甚者，非加用石膏则无效。又下后用木香、黄连以止泻，非也。因本方非主疏通大便，以驱逐病毒为目的。迄至其减尽为止，不拘便通之多少也。亦可持长用之，至病毒完全消失为止。假令泻下的用本方，亦自能止泻者也。”
又疟疾热多寒少，目痛，多汗，脉大者，则以此方微利为度。
求真按：“不可以微利为度，当以证尽为度。”
《伤寒绪论》曰：“伤寒斑发已尽，外势已退，内实，不大便，谵语者，以小剂之凉膈散或大柴胡微下之。”
又潮热，胁下汗出者，为胆实，宜大柴胡汤。手足心汗出者，为胃实，宜大承气汤。
求真按：“此说供参考固佳，但不可妄从。”
《医经会解》曰：“本大柴胡汤证，则当下（求真按：‘本大柴胡汤证，则当以大柴胡汤下之之意’）。医以丸药下之而病不解，胸胁满而呕，日晡所潮热微利者，仍宜加芒硝以再下。”
连日不大便，热盛烦躁，舌焦口渴，饮水短气，面赤，脉洪实，加芒硝。
心下实满，连左胁，难以转侧，大便闭而痛，加瓜蒌、青皮。
求真按：“此证宜本方合用小陷胸汤。”
昏乱谵语者，加黄连、山栀子。
求真按：“此证宜本方合用黄连解毒汤，兼用黄解丸。”
发狂，加生地、牡丹皮、玄参。
求真按：“此证宜本方合用桃核承气汤。”
发黄，加茵陈、黄柏。
求真按：“此证宜本方合用茵陈蒿汤。”
鼻血，加犀角。
求真按：“此证宜本方加用石膏。”
夏月热病，烦躁，脉洪大者，加知母、麦门冬、石膏。
求真按：“加知母、石膏，可也。加麦门冬，非也，因此药物适于虚证，不适于实证故也。”
东洞翁本方定义曰：“治小柴胡汤证之腹满拘挛而呕剧者。治小柴胡汤证之胸腹拘挛而可下者。”
求真按：“此说是也，宜与前述腹证对照，其旨可了然矣。”
《芳翁医谈》曰：“一妇人妊娠数月，适当夏暑，下利，呕哕，终而嘘唏，嗳气不已。诸医踟蹰，家人狼狈，无法救治。寻发晕如眠，乃以熨斗盛炭火，用酽醋注火上，以薰患妇之鼻，别作大柴胡汤…使服之，晕乍止，熟眠而安。”
求真按：“以峻烈之食醋注火上而蒸发之，使病人吸入，刺激鼻黏膜之知觉神经末梢，由反射作用使恢复意识，不过救急方法耳。故本方主治之余证，不难推知矣。”
《方机》本方主治曰：“心下满痛，大便不通者。胸胁苦满，腹拘挛，大便不通者。”
《漫游杂记》曰：“痉病，有太阳证，其手足拘挛，类瘫痪者，以葛根汤发汗。表证既去，拘挛瘫痪不休者，与大柴胡汤，四五十日愈。”
求真按：“痉病用本方，刚痉用大承气汤，是由仲景理论脱胎而来也。”
一人病疫，经十五日不解，请余诊之。面赤，微喘，潮热，舌强，狂吼，脉数急，胸腹硬满，有时微利。医与麻黄杏仁甘草石膏汤，数日，病益剧。余曰：“是因初病时发汗不彻，邪气郁菀而入里，欲为结胸也，可下之。”作大柴胡汤与之。翌日，大便二行，胸满渐减，下痢亦止。作小柴胡加枳实汤与之，日二帖。三日，大便秘而不通，与大柴胡汤。又秘，则又与。如是三十日而得愈。
求真按：“喘鸣，非必为麻黄之主治也可知矣。”
《续建殊录》曰：“一人患腹痛，忧惨愤懥者数年矣，来谒求诊。先生诊之，疾在胸胁，且心下有物，几将成块，按之则痛，身体羸瘦，面如菜色，大便硬，饮食减。先生与服大柴胡汤，岁余，病稍退，以他故停药。半年，病复发。心下之毒果成块，大如瓜，硬且满。病者苦之，喜怒如狂。他医治之无效，复迎先生。又使服前方，兼用芍药散。三月，大下臭秽，病痊愈。”
求真按：“此证初起，即处以大柴胡汤、当归芍药散之合方，则其经过更可缩短也。”
一男子，卒然气急息迫，心下硬满，腹中挛痛，但坐不得卧，微呕，小便不利，与以大柴胡汤，诸证悉愈。
一男子卒患腹中痛，渴而时呕，不大便数日，小便快利，短气息迫，头汗不止，舌上黑苔，心下硬满，按之则痛，手不欲近，四肢微冷，脉沉结。乃与大柴胡汤，大效。
求真按：“此证虽似阴证，但由腹、脉、舌、诸证观之，则可断为阳证而举本方。”
一商人，志气郁郁，呕不能食，平卧数十日。自心下至胁下硬满，按之则痛，时时呃逆，夜则妄语，而无热状，脉沉微，乃与大柴胡汤。服之后，下利黑物，诸证痊愈。
求真按：“自心下至胁下硬满，有压痛者，主证也，其余不过客证耳。所以不以脉之沉微，亦与本方也。又此方治呕吐呃逆者，因方中含生姜、半夏，即小半夏汤故也。但欲使此作用更加有力，可再加橘皮，是即本方与橘皮汤合方之意也。”
《成绩录》曰：“一男子，每饮食即觉触掠胸上，心下结硬，大便秘，久治无效。请先生诊，使饮大柴胡汤而愈。”
求真按：“此证恐是轻度的食管狭窄也。”
一人曾患所谓痫证，居恒颇大食，食后惟惊有音响，则忽觉饥，不得不食，胸胁高动，与大柴胡加茯苓、牡蛎汤而愈。
一男子恒怵惕怯悸，凡所触目，虽书画器物，悉如枭首，或如鬼怪，故不欲见物。然有客访之，则一见如亲故。其人归去，则恋恋悲哀，瞻望不止，如是数月，百事咸废。于是求治于先生。先生诊之，胸腹有动，心下硬满，大便不通，剧则胸间如怒涛，其势延及胸肋，筑筑现于皮外，乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后，秽物屡下，病减十之七八。既而头眩频起，更与苓桂术甘汤，不日而旧疴如洗。
另一男子所患亦略与前证相同，但所见诸物，以为人首。始遇人，则必畏惧。稍相识，则不然。其人去，则反悲哀。是以虽家人亦不得出外。若出外，则不堪眷慕，遂致晕绝。先生诊之，胸腹高动，为向来所未见，且胸骨随动而有声，乃与大柴胡加茯苓、牡蛎汤，大下秽物而愈。
求真按：“此二证俱由下秽物观之，虽属精神病，亦可知为自家中毒之一分证耳。”
《蕉窗方意解》本方条曰：“本方虽即为小柴胡汤之变方，但热候颇高，是柴胡证中兼有胃实之气味，故其蒸蒸之热候。本论亦云‘郁郁微烦’，即以形容蒸蒸出热之根本，潜伏于心下之烦乱，而较痞硬为尤甚。至于心下之状态，则本论有‘心下急’。急者，急缩也，是以用柴胡以缓两胁，黄芩以透胸中及心下，芍药、大枣以和心下，半夏、生姜以散胸中、胃口之停饮，大黄、枳实泻下胃中之热便，则各药之奏效适与病势相当，故本论亦有‘呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈’之句也。呕不止者，谓心下之证候，与小柴胡汤证不同，虽用小柴胡而呕仍不止也。故本论有‘四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤’之句也。由此可知应用大黄、枳实之旨趣矣。”
求真按：“此说虽非完善，然颇佳，宜玩味之。”
《蕉窗杂话》曰：“凡用大柴胡汤及柴胡加芒硝汤（求真按：‘此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤也’）处，而用承气汤（求真按：‘此即大承气汤也’），则泻下虽同，然两胁及心下之痞硬则宽缓无力，此处宜留意。承气汤之腹候，在心下则宽，自脐上至脐下则极胀硬有力也。”
求真按：“据此说，可知大柴胡与大承气二汤腹证之区别矣。”
