大承气汤之腹证（2/4）
朱海畴妻，四十五岁，患疫，得下证，四肢不举，卧床如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦，不能答。因问其子：“两三日所服何药？”云进承气汤三剂，每剂投大黄两余不效，更无他策，惟待日耳，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时少动。更投之，舌刺无芒，口渐开而能言。三剂舌苔少去，神思稍爽，四日使服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之，七日又投承气养荣汤，热少退，八日仍用大承气，肢体自能稍动，计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月而平复。凡治千人，所遇此等证，不过二三人耳，姑存案以备参考。
求真按：“柴胡清燥汤，不若柴胡去半夏加瓜蒌汤。承气养荣汤，不如大柴胡去大黄。”
瘟疫可下者，虽约三十余证，但不必悉具。若见舌黄，心腹痞满，便用达原饮加大黄以下之。设邪在膜原者，已有行动之机而欲离未离之际，若得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使不愈，邪亦不能久羁矣。二三日后，若余邪入胃，仍用小承气汤彻其余毒。
求真按：“用达原饮加大黄（小柴胡汤加大黄）与小承气汤之间，有用大柴胡汤之机会。”
大凡客邪，贵在早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病尚未至危殆时，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，宜早拔去病根为要耳。
但谅人虚实，度邪轻重，察病缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡汤以下，立三承气，与多与少，自有轻重之殊，不可拘于“下不厌迟”之说。
应下之证，见下无结粪，以为下之过早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非专为结粪设也。若必待其粪结，则血液因热而搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况溏粪失下，蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，至临死不结者有之。但得臭秽一去，则邪毒从此而消，脉证由此而退，岂可孜孜于结粪而后行耶？
假如经枯血燥之人，或老人血液衰少多生燥结，或病后血气未复者，亦多燥结。在《经》所谓：“不更衣十日无所苦也”，有何妨害乎？以是知燥结不致损人，而邪毒殒命也。要知因邪致热，热致燥结，非因燥结而致邪热也。
但病久失下，则燥结因之壅闭，瘀邪郁热，益难得泄。若结粪一行，则气通而邪热乃泄，此又前后不同也。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安有燥结之患哉！
假令滞下，本无结粪，初起质实，频数窘急者，宜芍药汤加大黄下之。此岂因结粪而然耶？乃因逐邪而设也。或曰：“得毋因积滞而设乎？”余曰：“非也。邪气客于下焦，则气血壅滞，郁而为积。若因去积而治，则去已成之积，而未成之积将复生，故宜用大黄逐去其邪，是乃断其生积之原，而使营卫流通，则不治其积而自愈矣。”更有虚痢，又非此论。
求真按：“用芍药汤加大黄，不如用大柴胡汤。”
或问脉证相同，其有粪结者，有不结者，何也？曰：“其人病至，大便当即不行，续得蕴热，益难得出，蒸而为结也。一者，其人平素大便不实，胃家虽热甚，但蒸作极臭，状如黏胶，至死不结者，应下之证也。设引经论‘初头硬，后必溏者，不可攻’之句，诚为千古之弊。”
求真按：“只知仲景有‘初头硬，后必溏’之论，而不顾‘少阴病，自利清水云云’之句也。”
按三承气汤之功用，因热邪传于里也。但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结者，加芒硝以软坚润燥。病久失下者，虽无燥粪，然多黏腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满，惟存有宿结瘀热者，调胃承气汤宜之。三承气汤之功用，俱在大黄，余皆为治标之品。不耐汤药，或呕或畏者，当为细末蜜丸，可以汤下。
求真按：“由此说，可知三承气汤腹证之别矣。”
应下诸证：
舌白苔，渐变黄苔。
邪在膜原，舌上有白苔。邪在胃家，舌上有黄苔，如老沉香色。白苔不可下，黄苔宜下。
求真按：“白苔为小柴胡汤证。黄苔为小柴胡汤加大黄或大柴胡汤证也。”
舌黑苔。
求真按：“自是以下，概属大承气汤证。”
邪毒在胃，薰腾于上而生黑苔。有黄苔过老而变焦黑者。有津液润泽，而作软黑苔者。有舌上干燥，而作硬黑苔者。下后二三日，黑皮自脱。
又有一种舌上俱黑而无苔者，此为经气，非下证也，妊娠多见之。阴证亦有此苔者，皆非下证也。
下后里证去，舌尚黑者，苔皮未脱也，不可再下。务有下证，方可下之。舌上无苔且无下证而误下之，舌反见黧黧黑色者，危，急当补之。
舌芒刺。
热伤津液也，此为疫毒最重者，急当下之。老人瘟疫，无下证。因舌上干燥，易生苔刺，宜用生脉散以生津润燥，则芒刺自失矣。
求真按：“用柴胡去半夏加瓜蒌，再加地黄、麦门冬，或麦门冬汤加瓜蒌根，则无生脉散之必要。”
舌裂。
日久失下，血液枯竭，多有此证。又热结旁流，日久不治，在下则津液消亡，在上则邪火毒炽，亦有此证。急下之，裂自满矣。
舌短、舌硬、舌卷。
皆邪胜真亏也，急下之。邪毒去，真气回，舌自舒矣。
白砂苔。
舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔。乃因白苔时津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。
唇燥裂、唇焦色、唇口皮起、口臭、鼻孔如烟煤。
胃家热，多有此证，固当下。唇口皮起者，用别证可较。鼻孔煤黑者，疫毒在胃，下之无辞。
口燥渴。
更有下证者，宜下之。下后邪去胃和，渴自减矣。若服花粉、门冬、知母，冀其生津止渴，谬之甚也。
若大汗，脉长洪而渴者，未可下也，宜白虎汤。汗更出，身凉而渴止。
目赤、咽干、气如喷火、小便赤黑、涓滴作痛、小便极臭、扬手掷足、脉沉数。
皆为内热之极，下之无辞。
潮热、谵语。
邪在胃，有此证，宜下。然又有不可下者。
善太息。
胃家实，则呼吸不利，胸膈痞闷，每欲引气下行，故然。
【注】泰山氏曰：“（太息）太者，已甚也。”刘奎曰：“古人所谓长太息者，即此之谓也。乃叹息声，长呼气也。因气不舒畅，每一呼气，始觉宽松。”兹解呼吸不利，欲引气下行者，尚不甚真切也。此说极是。
心下满、心下高起如块、心下痛、腹胀满、腹痛按之愈痛、心下胀痛。
以上皆胃家邪实，内结所闭也。宜下之，气通则已。
头胀痛。
胃家实则气不降，下之头痛立止。若初起头痛，别无下证者，本可下也。
小便闭。
大便不通，则气结不舒。若大便行，小便立解矣。误服行气利水之药，无益。
大便闭、转屎气极臭。
更有下证，下之无辞。有血液枯竭，无表里证者，为虚燥，宜蜜煎导及胆导。
大肠胶闭。
设其人平素大便不实，若遇疫邪传里，但蒸作极臭，状如黏胶，至死不结。但愈蒸愈黏，愈黏愈闭，以胃气不能下行，致疫毒无路可出，不下即死，但得黏胶一去，下证自除，而霍然愈矣。
协热下利、热结旁流。
皆宜下之。
协热下利者，其人大便素不调，邪气忽乘于胃，便作烦渴，一如平时泄泻稀粪，而色不败，但焦黄耳。此伏邪传里，不能稽留于胃，至午后潮热，便作泄泻，子后热退，泄泻亦减，次日潮热不作，则利亦止，为病愈。潮热未除，利不止者，宜小承气汤撤其余邪而利自止矣。
热结旁流者，因胃家实，内热壅闭也。先大便秘结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三四度或十数度，宜大承气汤，得结粪则利立止。服汤不得结粪，仍纯臭水及下利所进之汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，更宜下之。
四逆、脉厥、体厥。
皆属气闭。阳气内郁，不能四布于外，胃家实也，宜下之。下后反见此证者，为虚脱，宜补之。
脉厥（解在总论脉应及诊脉法条下）。
体厥。
阳证而脉阴，身冷如冰，为体厥。
发狂。
胃家实，阳气盛也，宜下之。
