伤寒绪论卷上（2/23）
夫仲景治法不同，非极力精研，不能悟其间奥也，原夫伤寒之邪其始也， 必先太阳寒水之经，所以恶寒发热，此为表之外证， 故宜发汗开腠理而通其热则愈或有汗之而不愈者，必有所夹而致，或夹痰，或夹食， 或挟水汽，或夹内伤，须辨脉证用药，然必先撤外邪，稍兼清理痰气， 而后专理他证，若内外并治，邪必内入，所谓汗之不得其宜，而入三阳之本也， 古云：发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，真不易之定例也。 伤寒三阳证宜汗，失汗必致传经，汗之不得其宜，或入三阳之，本或传三阴之经， 若入三阳之本，此为表之里证，当随证分别和解，若入阳明之府，必大便燥结潮热， 手足漐漐自汗，腹满烦渴，当俟结定，方可攻里，所谓下不厌迟也， 若里实燥渴，饮水过多，或下傍流之水者急下之，若传三阴之经，必自下利， 腹满嗌干，燥渴厥逆，舌卷囊缩详缓急下之，此虽曰三阴，实阳证也。 大抵伤寒身热者，为热在表，引饮小便黄赤，为热在里，身热引饮，小便黄赤， 为表里俱有热，身凉不渴，小便清白，为表里俱无热，又曰：身拘急，表热恶寒， 脉浮紧，为邪热在表，引饮讝妄，腹满实痛，发热便秘脉沈紧， 为邪热在里，胸胁痞满，或呕吐，往来寒热，脉在肌肉， 为邪热在半表半里自利脉沈细，但热而无头痛，或燥渴多喜温饮，自觉足寒， 为少阴本虚而挟阳邪，虽是阳证，而实夹阴，与阳虚自中阴寒不同， 亦有阳证误用寒药，而变为虚寒者，又有汗下太过，致阳虚而恶寒者，皆始本阳邪， 未传寒中之证，并宜加温经药，不可拘于伤寒皆为热邪，禁用温补之说， 然究其根源，从阳经来者，温经药中，又不得不兼制阳药，若峻用辛热， 则真阴立槁也，观真武汤中用芍药茯苓，其义可见。王安道云：伤寒传变不常， 或有循经而传者，或有越经而传者，或有传二三经而止者，或有只在一经者， 或有传至三阳而止者，或有传尽六经不罢者，有从阳经传变而为热证者， 有直中阴经而成寒证者，有初入太阳不作郁热而成真阴证者，有始寒终热者， 有始热终寒者，全在脉与证别之，详三阳之邪，则一于热耳， 至三阴经证之或寒或热者何也，夫仲景书本非全文，既遭叔和播乱之厄， 成无已止随文注释，竟不明言，何由为热，何由为寒之故，此非不欲言也， 盖止知伤寒皆是传经，故疑于六经所传俱为热证，而热无变寒之理，遂不敢别白耳， 以寒为本藏之寒欤，安得当热邪传里之时，反独见寒而不见热者，且所用之药， 能不助传经之热乎，以寒为外寒欤，则在三阳已成热矣，岂有传至三阴而反为寒哉， 成氏能潜心乎此，则必悟其所以然矣。夫三阳之病，其寒邪之在太阳也，寒郁其阳， 阳不畅而成热，阳虽人身之正气，既郁则为邪矣，用麻黄发表以逐其寒， 则腠理通而郁热泄，故汗出而愈，苟或不汗不解，其热不得外泄，则必入里， 故传阳明传少阳，而或入府也，夫三阴之病，或寒或热者何哉，盖寒邪之伤人也， 或有太阳经郁热，然后以次而传至阴经者，或有太阳不传阳明少阳， 而便传三阴经者，或有寒邪不从阳经而始，直伤阴经者，或有虽从太阳而始， 不作郁热，即入少阴，而独见少阴证者，或有始自太阳，即入少阴， 而太阳不能无伤者，或有直伤阴经，而寒变为热，及始寒终热者，其郁热传阴， 则为热证，其直伤阴经，及从太阳即入少阴，则为寒证，其太阳不能无伤， 则为脉沈而发热证，其始寒而终热者，则阴邪传出阳分，为先寒后发热证， 此三阴之病，所以或寒或热也，邪气暴卒，本无定情，而传变不常耳， 若夫里寒外热之证，乃是寒邪入客于内，迫阳于外，或是虚阳之气， 假作外热之状耳，非真热邪所为也，观仲景里寒外热之证，但以温药治里， 而不治外热，则知所治之意矣。所以仲景治太阳经虚，汗之不愈，即用四逆汤温之， 如太阳病发热头痛脉反沈，若不差，身体疼痛当救其里，宜四逆汤是也， 更有少阴表证宜汗者，如少阴病，始得之反发热脉沈者，麻黄附子细辛汤主之， 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也， 赵嗣真云：太阳证之温经，少阴证之发汗，皆证类之变，故长沙各言反者， 以太阳发热头痛，脉当浮，今反沈，少阴脉沈，法当无热，今反发热也， 以其无头痛，故为少阴，以其有头痛，故为太阳，太阳脉当浮，今不能浮者， 以里虚久寒正气衰微所致，又身疼痛，故宜救里，使正气内强，迫邪出外， 而干姜生附亦能出汗也，少阴脉沈无头痛，当不发热，今反发热，知寒邪在表， 郁闭而为热，故用麻黄细辛以发表邪之热，附子以温少阴之经，熟附配麻黄， 发中有补，生附配干姜，补中有发也，至第二证，言得之二三日，病气尚浅， 比之前证稍轻，又无里证变见，故宜微发汗所以去细辛加甘草，是汗剂之轻者也， 活人书却去无证二字，改作常见少阴热阳证者， 如经云心中烦不得卧或咽疮声不出者，或欬而呕渴，或口燥咽干， 或腹胀不大便是也，夫岂麻黄附甘草汤所可治耶。复有三阴转属胃府宜下者， 如伤寒脉浮而缓，手足自温，是为系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者， 不能发黄至七八日大便鞭者，为阳明也，又少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之， 宜大承气汤，厥阴下利，讝语有燥屎者，小承气汤下之是也， 更有三阴转出肌表宜汗者，如太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤，少阴中风， 阳微阴浮者，为欲愈，厥阴病下利后身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤， 厥阴病，呕而发热者，小柴胡汤，又有少阴变热回阳者，如少阴病恶寒而踡， 时时自烦，欲去衣被者可治，凡此皆尽复阳也，至于汗下误施，变害不测东云： 太阳始病当以汗，若当汗不汗解，则湿热者表而发黄，发汗太过经虚风袭而成痉， 不当汗而汗，迫血妄行而成衄，大便不可妄动动早为犯禁，当汗误下， 则引邪入里，而为痞结懊𢙐协热利，当下误汗，则为亡阳厥竭讝语， 小便不可轻利，利之为犯本，若渴而自汗多，虽小便不利，为阳明经热， 不可误用五苓，盖五苓为太阳证下药其功在，于驱胃中湿热，而救津液， 故仲景又有小便数大便鞭，不更衣十日无所苦，渴者宜五苓散之例， 一以自汗多而渴，为液耗散，故禁利水伤津药，一以小便数而渴，为湿热内盛， 故宜驱热利水药，此当利不当利之别也若当利不利，必就阳明燥火，而成畜血发黄， 不当而利，必耗膀胱津液，而成燥血发狂，此皆误治之失也。又按活人书云： 伤寒阳明证宜下，少阴证宜温，夫阳明之经证，身热目疼鼻干头痛，可宜下乎， 少阴之传经热邪，可宜温乎况温病热病之少阴，尤不可温也，自奉议此说行， 后世蒙害者不少矣。又两感证，先救里以四逆汤，后救表以桂枝汤，长沙本云： 先后发表攻里，未尝言救里也，今以攻为救，岂不相背，若用四逆汤，是以火济火， 而腹满讝语囊缩等证，何由而除，两感虽为死证，亦不当如是处治也。 至于直中三阴寒证，仲景在太阴则曰藏寒，以太阴居中，邪不能入必因冷物受伤也， 在少阴不曰中寒，即曰少阴病者，以少阴本寒水藏，若阴寒中藏必死， 今受病者少阴经耳故处方皆用经，在厥阴乃曰中风，以风喜伤肝也。 凡六经中俱有中风伤寒之辨，如太阳脉浮有汗为中风，浮紧无汗为伤寒， 阳明善饥为中风，不能食为伤寒，少阴耳聋胁满为中风，口苦咽干为伤寒， 若三阴风寒无变异形证，但以四肢烦疼为中风，手足寒厥为中寒耳。 凡传经少阴热证，在本经失治，或治之未当，则复传厥阴，热深厥亦深， 而咽痛者为喉痹，呕者转为吐痈脓，下利者转为便脓血，甚者发热厥逆，躁不得卧， 仍是肾气先绝而死矣。凡虚寒坏证，多少阴厥阴，然少阴最忌发热， 发热则恐肾中真阳飞越，厥阴最喜发热，发热则阴尽复阳，但少阴发热，必大发躁， 闷乱不安，诚为危候，若利止厥回，脉见阳微阴浮，又为欲愈之征也，厥阴发热， 则厥逆止而渐温，腹胀少缓而囊纵，吐利止而思食，方为阴尽复阳， 若见烦热消渴脉数，又为真阴灼烁之象矣。又有少阴中风证，按盛起东云： 凡初起但觉畏寒，饥不能食，欲吐不吐，腹濡满，大便秘，小便频数及多， 脉来弦细浮弱，按之无根，此为少阴本虚自中之风，慎不可以腹满， 不大便而误下之，下之必不可救也，盖寒则自利腹痛，风则腹满不大便而按之不坚， 寒则小便清利，风则小便频数，寒则身冷厥逆，风则自烦热而手足烦疼， 寒则逆不食，风则欲吐不吐，饥不能食，稍食则胀满不禁，寒则脉来沈细， 风则脉来浮弱，以风本阳邪上逆，与寒证阴邪下泄不同，即如中风之合病则呕， 伤寒之合病则利是也。伤寒外编云：病在三阴，皆有下利腹痛厥逆躁渴， 但属于阳者，必先发热头痛，渐至唇干舌燥，烦渴喜冷饮，面色光彩，语言清亮， 手足温煖，爪甲红润，身轻易于转侧，呼吸出于自然，小便或赤或涩， 脉来浮洪数大，此阳证也，至四五日后，传进三阴血分，变出四肢厥冷乍温， 或燥结或下利，躁渴潮热，自汗讝妄，扬手掷足，气息喘急， 小腹痛不可按，舌上胎厚而黄黑，甚则芒刺燥裂，脉沈而滑，皆三阳传变之热证， 其或身寒逆冷，神气昏昏，脉来沈实附骨，乃火极似水，缘阳邪失于汗下所致， 虽身冷而不欲近衣，虽神昏而气色光润，虽腹痛必胀满，而喘急不可按揉， 下利傍流清水，小便黄赤，大便或秘或黑，厥逆亦不过肘膝，厥过即发热， 厥深热亦深也，此为阳极似阴，不可误认为寒而温之。若发于阴者，始病不发， 热无头痛，便自利厥逆腹痛，口不渴，身体沉重，难以转侧，呕吐泻利，恶寒踡卧， 战栗吐沫，手足指冷厥逆，爪甲青黑，面如刀刮，颜色黯惨而不光， 舌上虽黑而无胎，脉来沈迟细小，皆三阴自中之寒证，其或面赤戴阳，身有微热， 咽干烦躁，脉来数疾，无伦，乃水极似火，因虚冷内盛，逼其浮阳发外也， 又如始本阳证，误服凉药，攻热太速，其人肾气本虚，胃气素弱，遂变阴寒， 虽发热面赤，欲引衣自覆，而手足必寒，或躁渴欲饮水而不能咽或呕哕而欬逆， 或咽痛而郑声，时噪闷乱，欲坐卧泥水中，稍祖露即畏寒莫禁， 腹痛可按可揉而不鞭满，下利清谷白沫及淡黄水，小便清白， 厥逆过肘膝而不复热舌上略有黑胎，与灰色胎，胎虽老必极薄无津， 而不燥裂无芒刺，脉多沈细，或浮大数疾，按之必虚软无力，不鼓击于指下者， 此为阴极似阳，不可误认热证而下之，此证急温，尚且十难救一，下之百不一生矣。 喻嘉言云：凡伤寒初起发热煎熬津液，鼻干口渴便秘，渐至发厥，不问知其为热也， 若证忽变阴厥，从古至今无一也，盖阴厥得之一起便直中阴经，唇青面白， 遍身冷汗，便利不渴，身踡多睡，醒则人事了了与伤寒传经之热邪，转入转深， 人事昏惑者万万不同，如先犯房劳，而后伤寒，世医无不为阴证， 往往投以四逆等汤，促其暴亡，而诿之于阴极莫救，总由传派不清耳， 盖房劳而病外感者，其势不过比常较重，以阴虚阳往来之非阴盛无阳之比， 汗下药中，不过稍加甘温，照顾元气耳，且仲景明言，厥多热少则病进， 热多厥少则病退，厥愈而热过久者，必便脓血发痈，厥应下而反汗之，必口伤烂赤， 先厥后热，利必自止，见厥复利，利止反汗出咽痛者，其喉为痹，厥而能食， 恐为除中，厥止思食，邪退欲愈，凡此之类，皆热深厥深之旨，原未论及于厥阴也， 至于阳分之病而妄汗吐下，致汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷，皆因用药差误所致， 非以四逆真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴证立方也，盖伤寒发热发渴， 定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏， 不得已从权用辛热先救其阳与纯阴无阳，阴盛隔阳之证，相去天渊， 不知治阴证以救阳为主，治伤寒以救阴为主，伤寒纵有阳虚当治， 必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳，若面色黧黑，身如枯柴， 一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回，而敢助阳劫阴乎，证治方云： 若证未辨阴阳，且与四顺丸试之，（即理中倍甘草）可见从前未透此关，纵有深心， 无可奈何耳，至于元气大亏，阴盛格阳之证，庸医往往反认阳证，遽施下药， 杀人多矣，今麤工治伤寒，漫不辨其名证，一见发热，其初概用表药， 不论虚实，不分经络，杂用三阳经药，表之不愈，五六日间，稍见胸腹满闷， 便以承气下之，汗下不效，别无措手委之天命，总由未得伤寒真诀耳。
