卷四（12/17）
李士材云：噎膈反胃，总是血液枯槁，二证皆名为膈，内经总有三阳结谓之膈一语， 洁古分吐证为三端，上焦吐者，皆从于气，食则暴吐，中焦吐者，皆从于积， 或先吐而痛，或先痛而吐，下焦吐者，皆从于寒，朝食暮吐，暮食朝吐， 大抵气血亏损，复因忧思悲恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通， 气则上而不下，如碍道路，饮食难进，噎塞所由成也，脾胃虚伤，运行失职， 不能熟腐五谷，变化精微，食虽可入，良久复出，反胃所由成也，二者皆膈间受病， 故通名为膈也，噎塞之吐，即洁古之上焦吐，反胃之吐，即下焦吐也，王太仆云： 食不得入，是有火也，食入反出，是无火也，噎膈大都属热，反胃大都属寒， 然亦不可拘也，脉大有力，呕吐酸臭，当作热治，脉小无力，呕吐清水，当作寒医， 色之黄白而枯者为虚寒，红赤而泽者为实热，能合色脉，庶乎无误， 此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液，方欲养血生津， 恐润剂有碍于中州，审其阴伤火旺者，当以养血为先，脾伤气虚者，当以温补为主， 此皆虚实阴阳之辨，临证之权衡也，冬三月，阴气在外，阳气内藏，外助阳气， 不得发汗，内消阳火，勿令泻泄，此固闭密之大要也，夏三月，阳气在外， 阴气在内，噎病值此时，天助正气而锉其邪气，不治自愈，或不愈者，阴气热盛， 正气不升耳，四君子汤送开关利膈丸，每饮食入胃，使吐涎沫如鸡子白，盖脾为涎， 脾虚不能约束津液，故涎沫自出，非人参、白术、诃子，益智仁不能摄也， 古人指噎膈为津液干枯，故水液可行，干物梗塞，为槁在上焦，愚窃疑之， 若果津枯，何以食才下咽，涎随上涌乎，故知膈咽之间，交通之气不得降者， 皆冲脉上行，逆气所作也，惟气逆，故水液不能居润下之常，随气逆从耳， 若以津枯而用润下之剂，岂不反益其邪乎，宜六君子加减，挟寒脉迟细者，加肉桂、 附子，挟热脉滑数者，加枳实、黄连，若噎而声不出者，加五味子、竹茹， 喉中有一块，食物不下者，痰气也，加海石、诃子，膈间作痛，多是瘀血，归尾、 桃仁、韭汁、童便，甚者加大黄微利之，千金方治胸中久寒，呕逆气上，饮食不下， 结气不消，用五噎丸，若饮食不得下，手足冷，上气咳逆，用五膈丸，血槁者， 地黄、麦冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、芦根汁、桃仁泥和匀，细细呷之， 因火逆而噎，梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不时噙热咽之，有痰，加竹沥， 因七气致病，而中挟冷热食积，胃气不和而噎膈者，诸七气汤选用，食物下咽， 屈曲自膈而下，梗塞作微痛，此污血在胃口也，用四物加韭汁、姜汁、竹沥、童便、 驴尿、牛羊乳、蜂蜜煎膏润利之，后以代抵当丸下之，若火盛作嘈痛者忌姜汁， 胃虚欲呕吐者忌韭汁，犯之必转剧，有冷积结滞者，用理中加川乌头、蜀椒、川连、 巴豆霜、皂荚末蜜丸，凉水送下十五丸，暂服五七服，后以四君子加黄耆、橘红、 砂仁调理，如大便燥结，不时进开关利膈丸二三十丸以微导之，丹方， 治噎膈吐逆不食，用啄木鸟，去毛熬膏，和骨捣烂，入麝香一钱，蜜收，磁罐盛好， 昼夜不时嗅之，嗅过即盖，勿令散气，以其性善入木，专泄肝郁，然在初起时， 用之辄应，若病久元气槁竭，虽服峻补，尚难为力，况外治乎。
〔诊〕脉紧而芤，紧则为寒，芤则为虚，虚寒相抟，脉为阴结而迟，其人则噎， 然多有至死脉不变者，以胃中痰饮湿热胶固，脉常和软，然细察之，必兼弦象也。
易思兰治一人膈满，其证胸胁胃饱闷，脐下空虚如饥不可忍，腰腿酸疼，坐立战摇， 大便燥结，每日进清粥一二钟，食下即呕酸吐水，服药二年不效，诊之， 左右寸关俱沉大有力，两尺自浮至沉，三候俱紧，按之摇摆之状，此气膈病也， 须开导其上，滋补其下，兼而行之，遂与越鞠去山栀，加连翘、桔梗、木香， 侵晨令服八味丸百粒，服至半月，动履如常。
喻嘉言治一妇，病膈二十余日，饮粒全不入口，尺脉巳绝不至，询其二便， 自病起至今，从未一通，一味痰沫上涌，恹恹待尽，诊得上部有脉，下部无脉， 是吐则未必死也，但得天气下降，则地道自通，然妇人尺脉全无，莫可验其受孕， 万一伤之，呼吸立断，用六君子加旋覆花，煎调赤石脂末，服下呕即稍定， 三日后渐渐不呕，又三日后粥饮渐加，举家欣快，但病者全不大便， 刻刻以通利为嘱，曰，藏气久结，食饮入胃不多，积之既久，自然通透，若以归， 地润肠，恐滞膈而作呕，硝、黄通肠，恐伤胎而殒命，姑弗其请，坚持三五日， 气下肠通，腹中之孕，果渐形著，而病全瘳矣。
又治一人患膈气，粒米不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水， 呼吸将绝，一昼夜先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安，金匮有云： 噫气不除者，旋覆代赭石汤主之，吾于此病分别用之者有二道， 一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢用半夏以燥其胃也， 一者以将绝之气止存一系，以代赭坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳， 使气易于降下，然后代赭得以建奇奏𪟝，乃用旋覆花一味煎汤， 调代赭石末二匙与之，才入口，即觉其转入丹田矣，但困倦之极，服补药二十剂， 将息二月而愈。
李士材治张孟端夫人，忧愤交乘，食下辄噎，胸中隐隐痛，阳脉滑而阴脉搏， 痰血互凝之象，以二陈汤加归尾、桃仁，郁金、五灵脂，四剂未效， 因思人参与五灵脂同用，善于濬血，即以前剂入人参三钱，倍用五灵脂， 再剂血从大便而出，十剂噎止，弥月而愈。
又治金元之之内患噎，胸腹奇痛，经阻，医认瘀血，察其脉细为气衰，沉为寒痼， 况自下及上，处处皆痛，明非血矣，用参、耆、白术、木香、姜、桂，煎成， 和醇酒进之，甫入口便快，服理中汤半月而痛止。
石顽治朱彦真酒膈，呕逆不食，每日惟痛饮热酒一二觥，少顷即作酸呕出， 膈间大痛，杂治经年不效，良由平昔好饮热酒所致，此即丹溪所谓好饮热酒， 死血留胃口之候，授以人参散，方用人参一两，煎成，加麝香半分，冰片三厘， 三剂便能进食，盖麝片善散胃口之痰与瘀血耳，十剂后改服柏子仁汤，半月而安， 二方出自云岐，人多未知，每以予为尚异，何可为之辨耶。
又治沈锡蕃，平昔大便燥结，近患噎膈，不能安谷者月余，虽素禀丰腴， 近来面色皎白，大非往音，时方谷雨，正此证危殆之际，始求治于石顽， 诊得六脉沉涩，按久则衰，幸举指即应，为疏六君子汤，下一味狗宝作散调服， 甫十剂而呕止食进，再十剂而谷肉渐安，更十剂起居如故，惟是大便尚觉艰难， 乃以六味丸去泽泻，加归，芍，首鸟作汤，服至月余，便溺自如， 秋深更服八味丸三月而康，大抵噎膈之人，体肥痰逆者可治，枯臞津衰者多不可治， 同时有同道王公峻患此，禀气病气，与沈相类，误信方士，专力委之而致不起， 顾人月亦患此证，自谓脉急不当用参，日服仙人对坐草而毙， 郭孝闻八月间噎食艰进，六脉弦劲搏指，延至来春三月告殂，然瘦人间有可疗者， 昔秦伯源噎膈呕逆，而形神枯槁，神志郁抑，且不能胜汤药之费，予门人邹恒友， 令其用啄木鸟入麝熬膏，时嗅其气以通其结，内服逍遥散加香、砂以散其郁， 不数剂所患顿除，厥后海货行陈君用噎膈，亦用此法而愈，两君至今色力尚强， 又一农人，噎膈不食，时呕清涎如赤豆沙水，此属血淤于内可知，庸师不审， 误用消克破气药，而致绝粒不食，殆所必至，其邻叟怜其贫𪧘，乃述其病苦， 求救于予，遥拟一方，用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝，用熬枯黑糖， 和䗪虫浆调服，下溏黑如污泥者甚多，当知农人戮力受伤，血郁于内而致呕逆， 但当攻其积血，呕逆自已，孰谓治病不求其本，而可轻议其药哉。
